年度脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表(研究型)
5页1、国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 2013 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表(研究型)(适用于城市社区和农村乡镇高危人群随访)一、基本信息二、个人史记录 者生存状态死亡 存活 生存状态 死亡时间: 年 月 日死亡原因:脑卒中 心血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他死亡原因: 次随访周期内疾病情况是 否本次随访周期内因脑卒中住院或急诊发病时间 1:年 月 入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断:脑梗死( 心源性 非心源性)短暂性脑缺血发作)脑出血 蛛网膜下腔出血发病时间 2:年 月入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断:脑梗死( 心源性 非心源性)短暂性脑缺血发作)脑出血 蛛网膜下腔出血发病时间 3:年 月入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断:脑梗死( 心源性 非心源性)短暂性脑缺血发作)脑出血 蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗:是 否接受康复治疗的地点: 三级医院
2、 二级医院 社区医院 家里 其他场所:_是 否本次随访周期内因心脏病住 发病时间 1:年 月 随访时间:年 月 日随访轮次(距离建档时间):第一次(1月) 第二次(4月) 第三次(7月) 第四次(13月其他新增随访,年月随访方式:“面对面”随访 非“面对面”随访(具体方式_ ) (注:电话随访仅限 3 个月、6 个月)随访机构类型:基地医院 社区 随访医师: 联系电话:患者身份证号:_ 患者姓名:患者联系方式是否改变:否 是, (新通讯地址 省 市 区/县 街道/村 号住宅电话- 手机日常就诊场所:三级医院 二级医院 社区医院 其他,请详述_主要危险因素(本次随访需要重新对各危险因素变化进行再评估,系统自动显示最新脑卒中筛查评估结果):脑卒中 (首发 再发) 短暂脑缺血发作 高血压 血脂异常 糖尿病 心房颤动 吸烟 明显超重或肥胖 缺乏运动 卒中家族史 冠心病 颈动脉狭窄 脑卒中危险自动分级(本次随访需要重新评估各危险因素变化情况,系统自动显示最新脑卒中危险分级结果):脑卒中 短暂脑缺血发作 n3 高危 中危 低危国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中
3、数据中心 院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式,_心脏病类型:抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型_, 其他发病时间 2:年 月 入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_,_心脏病类型:抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型_, 其他发病时间 3:年 月 入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式,_心脏病类型:抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型_, 其他诊疗方式,_本次随访周期内出现后遗症(仅针对脑卒中患者)运动障碍:有 无感觉障碍:有 无吞咽障碍:有 无语言障碍:有 无认知障碍:有 无其它: 本次随访周期内是否新增下列疾病诊断房 颤:有 无 糖尿病:有( 接受降糖治疗 未接受降糖治疗) 无 高血压:有( 接受降压治疗 未接受降压治疗) 无 卒中后痴呆 有 无卒中后抑郁 有 无卒中后癫痫 有 活方式有 否吸烟 若正在吸烟,吸烟史年(按整数计) , 目前平均吸
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