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脑卒中高危人群追访和干预情况调查表(通用)

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  • 卖家[上传人]:微**
  • 文档编号:37699
  • 上传时间:2016-11-17
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    • 1、脑卒中高危人群追访和干预情况调查表(通用)医院名称 患者身份证号人口学信息表患者姓名 性别 男女 出生日期年月日基本信息追访内疾病信息追访日期:年月日是 否因脑卒中住院或急诊入院次数: 1 次 2 次 3 次脑卒中第一次复发情况:复发时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_出院诊断:心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查:脑部 脑部 其他脑卒中第二次复发情况:复发时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_出院诊断:心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查:脑部 脑部 其他 脑卒中第三次复发情况:追访时间:年月日 追访轮次(距离建档时间):3 个月 6 个月 1 年 2 年追访方式:门诊,电话,短信,电子邮件,其他:_追访医师: 联系电话:追访时患者生存状态生存身高:_ 体重:_ _kg/m 2(自动生成 )患者联系方式是否改变:否 是, (新通讯地址: 省市区 市/地区(区/县)街

      2、道/ 村号住宅电话- 手机)日常就诊场所(多选):三级医院二级医院 社区医院其他主要危险因素(多选):脑卒中(首发再发) 短暂脑缺血发作 高血压 血脂异常 糖尿病 心房颤动 吸烟 明显超重或肥胖缺乏运动 卒中家族史 冠心病 颈动脉狭窄死亡死亡时间:年月日死亡地点(单选):医院病房 急诊室 家中、工作地点或赴医院途中不详死亡原因(多选):脑卒中 心血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他死亡原因 其他死因:_根本死因: _注:若死亡原因中选择了 其他死亡原因,则其他死因必填复发时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_出院诊断:心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查:脑部 脑部 其他 接受肢体康复治疗:是/否接受康复治疗地点:三级医院 二级医院社区医院家里其他场所其他康复治疗地点_注:如果治疗地点选项了其他场所,则其他康复治疗地点必填是 否因心脏病住院或急诊入院次数: 1 次 2 次 3 次因心脏病第一次入院情况 入院时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机

      3、构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_心脏病类型: 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常,具体类型:_因心脏病第二次入院情况 入院时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_心脏病类型: 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常,具体类型:_因心脏病第三次入院情况 入院时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_心脏病类型: 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常,具体类型:_后遗症运动障碍:有 无 感觉障碍:有 无 吞咽障碍:有 无语言障碍:有 无 认知障碍:有 无 其它:_新增疾病房 颤:有 无 糖尿病:有(接受降糖治疗未接受降糖治疗) 无高血压:有(接受降压治疗 未接受降压治疗)无血脂异常:有(接受调脂治疗未接受调脂治疗)无卒中后痴呆 有 无 卒中后抑郁 有 无 卒中后癫痫 有 无注:以上各项均必选追访血压信息检查时间: 年月日是否有高血压病史: 有

      4、 无测量频率: =3 次/周 11不规律测量 未测本次追访时血压(注:左侧血压和右侧血压可选填一个):左侧 收缩压张压收缩压张压注:左侧血压和右侧血压可选填一个)左侧:40 和 次/周 11不规律测量 未测最近一次测量值: 空腹血糖: . 时间:年月日 标识:/正常/ 糖化血红蛋白:.% 时间: 年月日 标识:/正常/餐后 2 小时血糖: .空腹血糖的测量频率: =3 次/周 11不规律测量 未测平时血糖测量值: 空腹: 未测糖化血红蛋白: 未测是否使用降糖药:(药物种类必须至少选择一项) 是 否药物种类 商品名 剂量及用法(剂量/单位、频率)瑞格列奈 剂量:_/_ 用法:_ 次/天格列奈类那格列奈 剂量:_/_ 用法:_ 次/天阿卡波糖 剂量:_/_ 用法:_ 次/天格列波糖 剂量:_/_ 用法:_ 次/天二甲双胍 剂量:_/_ 用法:_ 次/天苯乙双胍 剂量:_/_ 用法:_ 次/天双胍类丁二胍 剂量:_/_ 用法:_ 次/天吡格列酮 剂量:_/_ 用法:_ 次/天格列酮类罗格列酮 剂量:_/_ 用法:_ 次/天胰岛素 胰岛素 剂量:_/_ 用法:_ 次/天格列本脲 剂量:_/_

      5、用法:_ 次/天格列吡嗪 剂量:_/_ 用法:_ 次/天磺脲类格列齐特 剂量:_/_ 用法:_ 次/天其他 其他药物详情:_使用降糖药的频率: 每天服 1 1不服或偶服追访血脂信息检查时间: 年月日是否有血脂异常病史: 有 无最近一次测量值:测量时间:年月日 . /正常/. /正常/. /正常/. / 正常/是否服用降脂药:(药物种类必须至少选择一项)是 否药物种类 商品名 剂量及用法(剂量/单位、频率)阿托伐他汀 剂量:_/_ 用法:_ 次/天瑞舒伐他汀 剂量:_/_ 用法:_ 次/天辛伐他汀 剂量:_/_ 用法:_ 次/天普伐他汀 剂量:_/_ 用法:_ 次/天氟伐他汀 剂量:_/_ 用法:_ 次/天他汀类洛伐他汀 剂量:_/_ 用法:_ 次/天非诺贝特 剂量:_/_ 用法:_ 次/天吉非贝齐 剂量:_/_ 用法:_ 次/天苯扎贝特 剂量:_/_ 用法:_ 次/天贝特类氯贝特 剂量:_/_ 用法:_ 次/天烟酸 剂量:_/_ 用法:_ 次/天氧甲吡嗪 剂量:_/_ 用法:_ 次/天烟酸类阿西莫司 剂量:_/_ 用法:_ 次/天橡胶种子油 剂量:_/_ 用法:_ 次/天月见草子 剂量

      6、:_/_ 用法:_ 次/天水飞蓟种子油 剂量:_/_ 用法:_ 次/天树脂类海鱼油制剂 剂量:_/_ 用法:_ 次/天胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 剂量:_/_ 用法:_ 次/天其他 其他药物详情:_服用降脂药的频率: 每天服 1 1不服或偶服追访用药及其他信息表检查时间: 年月日是否服用抗血小板药:(药物种类必须至少选择一项)是 否药物种类 商品名 剂量及用法(剂量/单位、频率)环氧化酶 1 抑制剂 阿司匹林 剂量:_/_ 用法:_ 次/天体拮抗剂 氯吡格雷 剂量:_/_ 用法:_ 次/天双嘧达莫 剂量:_/_ 用法:_ 次/天抑制血小板磷酸二酯酶西洛他唑 剂量:_/_ 用法:_ 次/天其他 其他药物详情:_ 服用抗血小板药频率: 每天服 1 1不服或偶服是否服用华法林: 是 否是否监测 是(数值:_) 否是否服用抗凝药物:(药物种类必须至少选择一项)是 否药物种类 商品名 剂量及用法(剂量/单位、频率)维生素 K 拮抗剂 华法林 剂量:_/_ 用法:_ 次/天普通肝素 剂量:_/_ 用法:_ 次/天水蛭素 剂量:_/_ 用法:_ 次/天增加抗凝血酶活性低分子肝素 剂量:_/_ 用法:_ 次/天凝血因子抑制剂 达比加群 剂量:_/_ 用法:_ 次/天其他 其他药物详情:_抗凝药物服用频率: 每天服 1 1不服或偶服同型半胱氨酸 _ /正常/是否服用降同型半胱氨酸药物: 是 否商品名 剂量及用法(剂量/单位、频率)叶酸 剂量:_/_ 用法:_ 次/天_/_ 用法:_

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