脑卒中高危人群追访和干预情况调查表(通用)
8页1、脑卒中高危人群追访和干预情况调查表(通用)医院名称 患者身份证号人口学信息表患者姓名 性别 男女 出生日期年月日基本信息追访内疾病信息追访日期:年月日是 否因脑卒中住院或急诊入院次数: 1 次 2 次 3 次脑卒中第一次复发情况:复发时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_出院诊断:心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查:脑部 脑部 其他脑卒中第二次复发情况:复发时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_出院诊断:心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查:脑部 脑部 其他 脑卒中第三次复发情况:追访时间:年月日 追访轮次(距离建档时间):3 个月 6 个月 1 年 2 年追访方式:门诊,电话,短信,电子邮件,其他:_追访医师: 联系电话:追访时患者生存状态生存身高:_ 体重:_ _kg/m 2(自动生成 )患者联系方式是否改变:否 是, (新通讯地址: 省市区 市/地区(区/县)街
2、道/ 村号住宅电话- 手机)日常就诊场所(多选):三级医院二级医院 社区医院其他主要危险因素(多选):脑卒中(首发再发) 短暂脑缺血发作 高血压 血脂异常 糖尿病 心房颤动 吸烟 明显超重或肥胖缺乏运动 卒中家族史 冠心病 颈动脉狭窄死亡死亡时间:年月日死亡地点(单选):医院病房 急诊室 家中、工作地点或赴医院途中不详死亡原因(多选):脑卒中 心血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他死亡原因 其他死因:_根本死因: _注:若死亡原因中选择了 其他死亡原因,则其他死因必填复发时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_出院诊断:心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查:脑部 脑部 其他 接受肢体康复治疗:是/否接受康复治疗地点:三级医院 二级医院社区医院家里其他场所其他康复治疗地点_注:如果治疗地点选项了其他场所,则其他康复治疗地点必填是 否因心脏病住院或急诊入院次数: 1 次 2 次 3 次因心脏病第一次入院情况 入院时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机
3、构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_心脏病类型: 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常,具体类型:_因心脏病第二次入院情况 入院时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_心脏病类型: 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常,具体类型:_因心脏病第三次入院情况 入院时间:年月治疗方式:急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式,详述_心脏病类型: 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常,具体类型:_后遗症运动障碍:有 无 感觉障碍:有 无 吞咽障碍:有 无语言障碍:有 无 认知障碍:有 无 其它:_新增疾病房 颤:有 无 糖尿病:有(接受降糖治疗未接受降糖治疗) 无高血压:有(接受降压治疗 未接受降压治疗)无血脂异常:有(接受调脂治疗未接受调脂治疗)无卒中后痴呆 有 无 卒中后抑郁 有 无 卒中后癫痫 有 无注:以上各项均必选追访血压信息检查时间: 年月日是否有高血压病史: 有
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