脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表

1、国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目中国卒中数据中心 脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表（适用于城市社区及农村乡镇脑卒中高危人群随访）一、基本信息二、个人史记录 者生存状态死亡 存活 生存状态 死亡时间： 年 月 日死亡原因：脑卒中 心血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他死亡原因： 次随访周期内疾病情况是 否本次随访周期内因脑卒中住院或急诊发病时间 1：年 月 入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断：脑梗死（ 心源性 非心源性）短暂性脑缺血发作）脑出血 蛛网膜下腔出血发病时间 2：年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断：脑梗死（ 心源性 非心源性）短暂性脑缺血发作）脑出血 蛛网膜下腔出血发病时间 3：年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断：脑梗死（ 心源性 非心源性）短暂性脑缺血发作）脑出血 蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：是 否接受康复治疗的地点： 三级医院 二级医院 社区医院

2、 家里 其他场所：_是 否本次随访周期内因心脏病住 发病时间 1：年 月 随访时间：年月 日随访轮次（距离建档时间）：第一次（1月） 第二次（4月） 第三次（7月） 第四次（13月其他新增随访， 年月随访方式：“面对面”随访 非“面对面”随访（具体方式_ ） （注：电话随访仅限 3 个月、6 个月）随访机构类型：基地医院 城市社区 农村乡镇 随访医师： 联系电话：患者身份证号：_ 患者姓名：患者联系方式是否改变：否 是， （新通讯地址 省 市 区/县 街道/村 号住宅电话- 手机日常就诊场所：三级医院 二级医院 社区医院 其他，请详述_主要危险因素（本次随访需要重新对各危险因素变化进行再评估，系统自动显示最新脑卒中筛查评估结果）：脑卒中 （首发 再发） 短暂脑缺血发作 高血压 血脂异常 糖尿病 心房颤动 吸烟 明显超重或肥胖 缺乏运动 卒中家族史 冠心病 颈动脉狭窄 脑卒中危险自动分级（本次随访需要重新评估各危险因素变化情况，系统自动显示最新脑卒中危险分级结果）：脑卒中 短暂脑缺血发作 n3 高危 中危 低危国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目中国卒中数据中心

3、 院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式，_心脏病类型：抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常，类型_， 其他发病时间 2：年 月 入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_，_心脏病类型：抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常，类型_， 其他发病时间 3：年 月 入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式，_心脏病类型：抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常，类型_， 其他诊疗方式，_本次随访周期内否新增下列疾病诊断房 颤：有 无 糖尿病：有（ 接受降糖治疗 未接受降糖治疗） 无 高血压：有（ 接受降压治疗 未接受降压治疗） 无 活方式有 否吸烟 若正在吸烟，吸烟史年（按整数计） ， 目前平均吸烟_支/天 若已戒烟，戒烟史年（按整数计） ，曾经吸烟年，平均吸烟_支/天有 否饮酒饮酒史：大约年（按整数年计） 经常大量饮酒（高度白酒50 度，3 次/ 周、2 两/次） 偶尔饮运动习惯 经常

4、运动或重体力劳动（含工农业劳动者) 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3 次/周且30 分钟/次)膳食习惯 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（ 5 天/周 2 天/周） 吃水果（3 天/周 很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（200且5 天/周 很少或偶尔喝）三、相关检查检验项目(血糖、血脂、糖化血红蛋白、颈动脉超声仅第 1 年、第 2 年需要随访；其中，糖化血红蛋白仅糖尿病人需要随访 )格检查现测血压（左侧 右侧）：收缩压 (为高血压患者，请填写如下内容（科研型基地选填项目） ）：平常血压（左侧 右侧）：收缩压 (平常血压测量频率：1 次/周 1不规律测量 未测身高：_ 重：_ _ 验室检验检查时间：年月日 机构类型：基地医院 社区或乡镇医院类型 检查指标 数值 单位 腹血糖 _ /正常/血糖测量频率： 3 次/周 11不规律测量 化血红蛋白 尿病人必做） _ % /正常/脂 油三酯 _ /正常/国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目中国卒中数据中心 胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/型半胱氨酸 条件地区开展) _ /正常/四

5、、近 2 周用药记录用途 种类 药品名称（化学名称）利尿药 钙拮抗剂 受体阻滞剂压其他磺脲类格列奈类糖电图 心律不齐者必做）检查时间：年月日 机构类型：基地医院 社区或乡镇医院检查结果：异常 正常 未测房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断，请详述 动脉超声 （ 3 月、6 月不用随访）本次随访或最近一次测量：检查时间：年 月日检查结果：全部正常 任一部位有异常（可多选）责任病灶部位左侧 右侧异常类型 异常项目颈总 窦部 颈内 颈总 窦部 颈内内膜 厚( ( 0=否,1= 是) 数量 无(n=0) 单发（n=1） 多发（n2）形态(1=不规则,0=规则) 溃疡(1=有,0=无) 斑块回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4= 混合回声 ) 狭窄或闭塞 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞） 支架术（术后：年个月 支架术后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞） 内膜剥脱术（术后：年个月 后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞） 国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目中国卒中数据中心 列酮类胰岛素其他他汀类（包括血脂康）贝特类烟酸类树脂类脂其他 维生素 K 拮抗剂 华法林 增加抗凝血酶活性 普通肝素 水蛭素 低分子肝素 凝血因子抑制剂 凝其他环氧化酶 1 抑制剂 阿司匹林体拮抗剂 氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶 双嘧达莫 血小板其他叶酸同型半胱氨酸药治疗他药物五、分（改良 表，仅脑卒中患者需要填写）评分时间: 年月日 第_次评分 评分机构: 基地医院 社区或乡镇医院选项 评分值完全无症状 0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 4严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人 5分

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