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脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表

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1、国家卫生计生委“十二五”医改专项脑卒中高危人群筛查和干预项目中国卒中数据中心用住院和门诊筛查）一、本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：城市农村筛查员: （联系电话：）质控员: （联系电话：）口学信息姓名：性别：男女民族：族身份证号：婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度：小学及以下初中中专/高中大专/大本硕士及以上职业（退休前职业）：国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民学生现役军人自由职业者个体经营者无业人员其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：500 元以下 500 1001 30015001 10000 元以上不详主要医疗付费方式：城镇职工基本医疗保险新城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他社会保险讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：电话：- 手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名: 与本人关系：父母子女兄弟姐妹配偶其他联系人电话：二、初筛信息1 高血压病

2、（血压140/90 正在服用降压药）：有现测血压（左侧右侧）：收缩压 ( 无2 血脂异常（甘油三脂L，或总胆固醇 L ,或低密度脂蛋白胆固醇 L，或高密度脂蛋白胆固醇 ) ：有无未知3 糖尿病：有无4 心房颤动（房颤）：有无5 吸烟史：有无明显超重或肥胖（6kg/m 2）：是否6身高: 体重: . . kg/体重/身高 2） 7 运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数3 次/周且30 分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是否8 脑卒中家族史有无既往脑卒中：有无既往短暂性脑缺血发作（有无初筛结果风险分级脑卒中 n3 高危中危低危国家卫生计生委“十二五”医改专项脑卒中高危人群筛查和干预项目中国卒中数据中心统生成）管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、者以及危险因素 n3 人群）他重要病史有无血压确诊年数：半年以内 1 年左右（6）大约年（按整数计）是否服用降压药：有无有无脂异常确诊年数：半年以内 1 年左右（6）大约年（按整数计）异

3、常类型(可多选) ：总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固醇高高密度脂蛋白胆固醇低是否服用降脂药：有无有无尿病确诊年数：半年以内 1 年左右（6）大约年（按整数计）是否服用降糖药：有无有无多选）冠心病风湿性心脏病 (包括合并瓣膜病变 ) 心肌病其他类型心脏病族史有无多选）与本人关系：父母子女兄弟姐妹其他亲属有无多选）与本人关系：父母子女兄弟姐妹其他亲属有无多选）与本人关系：父母子女兄弟姐妹其他亲属有无多选）与本人关系：父母子女兄弟姐妹其他亲属有无多选）与本人关系：父母子女兄弟姐妹活方式有烟若正在吸烟，吸烟史年（按整数计），目前平均吸烟_支/天若已戒烟，戒烟史年（按整数计），曾经吸烟年，平均吸烟_支/天有酒饮酒史：大约年（按整数年计）经常大量饮酒（高度白酒50 度，3 次/周、2 两/次）偶尔饮国家卫生计生委“十二五”医改专项脑卒中高危人群筛查和干预项目中国卒中数据中心动习惯经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者) 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3 次

4、/周且30 分钟/次)食习惯口味偏咸口味偏油吃蔬菜（5 天/周 2 天/周）吃水果（3 天/周很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（200且5 天/周很少或偶尔喝）四、近 2 周用药信息服药用途降压利尿药钙拮抗剂受体阻滞剂降糖格列奈类双胍类格列酮类胰岛素降脂他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他维生素 K 拮抗剂华法林增加抗凝血酶活性普通肝素水蛭素低分子肝素凝血因子抑制剂抗凝其他环氧化酶 1 抑制剂阿司匹林体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫抗血小板降同型半胱氨酸叶酸中药治疗中成药其他药物五、体格检查信息腰围: _ 臀围: _ 脉搏_ (次/分)心脏听诊：有(心律: 整齐不齐) 无六、实验室检验信息检查时间：年月日检查机构：基地医院社区或乡镇医院类型检查指标数值单位腹血糖 _ /正常/糖化血红蛋白尿病人必做） _% /正常/油三酯 _ /正常/胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/型半胱氨酸条件地区开展） _ /正常/七、电图（心脏听诊有心

5、律不齐者必做项目）国家卫生计生委“十二五”医改专项脑卒中高危人群筛查和干预项目中国卒中数据中心年月日检查机构：基地医院社区或乡镇医院异常未见异常检查结果：房颤缺血性改变左心室肥厚其他诊断，请详述部血管超声检查时间：年月日检查机构：基地医院社区或乡镇医院检查结果：全部正常任一部位有异常（可多选）责任病灶部位左侧右侧异常类型异常项目颈总窦部颈内颈总窦部膜厚( ( 0=否,1= 是) 数量无(n=0) 单发（n=1）多发（n2）形态(1=不规则,0=规则) 溃疡(1=有,0=无) 块回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4= 混合回声 ) 窄或闭塞狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704 闭塞）架术（术后：年个月架术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞）膜剥脱术（后：年个月后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞）八、分（改良表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: 年月日第评分评估机构：基地医院社区或乡镇医院选项评分值完全无症状 0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 4严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人 5分

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