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国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会筛查项目信息登记表

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1、附件 52014 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目筛查信息登记表(通过基地医院信息管理员账号登陆网络填报)省/直辖市地级市区（县）基地医院社区区街道居委会小区乡镇县乡镇村居民小组社区/乡镇 40 岁以上常住人口：；目标筛查人数：；实际筛查人数：；在本筛查点设点工作起止时间：201 年月日到 201 年月日共_天基地医院筛查点网络登记操作流程基地医院可从其行政区划下的已注册社区/乡镇单位中进行选择（可多选）；若基地医院的下级单位为未注册过的单位，则需填写社区/乡镇单位、单位管理员的基本信息；平台管理员审核通过后将更新已选择单位上级单位信息、单位、单位管理员信息进行注册。一、现场初筛、体格检查部分：1、现场体检医师主要来源： (1)基地医院 (2)社区/ 乡镇基层医疗机构2、现场筛查前是否经过统一培训： (1)是 (2)否3、初筛对象“ 面对面”筛查的比例： % 4、初筛对象测量血压的比例： %5、脑卒中高危人群测量血压比例： %6、心律不齐者做心电图比例： %二、实验室检查部分： 1、检测单位 (1)基地医院 (2)社区/乡镇基层医疗单位 (3)其他

2、机构2、是否空腹抽血化验： (1)是 (2)否3、血样采集至血样离心之间的平均时间：(1)1 小时以内 (2)1时 (3)2时 (4)4时(5)6 小时以上 (6)其他重要备注： 4、离心完成至生化仪检测完成之间的平均时间：(1)1 小时以内 (2)1时 (3)2 时 (4)4时(5)6 小时以上 (6)其他重要备注： 5、如开展同型半胱氨酸检测，试剂品牌：本筛查点血压测量时采用的仪器：水银汞柱式血压计电子血压计（品牌_ 型号_ ）低密度脂蛋白检测方法：_法高密度脂蛋白检测方法：_法空腹血糖检测方法：_法同型半胱氨酸检测方法：_法三、超声检测部分1、超声检测人员所在单位： (1)基地医院 (2)社区/ 乡镇基层医疗单位2、超声筛查总人数人；超声设备台；完成时间天；平均每天工作时间小时；平均每小时每台超声设备筛查人。四、筛查后指导干预部分1、对脑卒中高危人群干预指导的人数：人；2、筛查后实施药物干预人数：人；3、转送上级（基地）医院诊疗人数：人；其中：筛查后已经实施动脉内膜剥脱术）人数：人；筛查后已经实施动脉血管成形和支架置入术）人数：人；计划实施数：人；计划实施数：人；五、项目工作建议：_

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