小学生身体健康摸底表
1页安定区香泉中庄小学安定区香泉中庄小学 学生身体状况、饮食习惯摸底学生身体状况、饮食习惯摸底敬爱的各位同学:敬爱的各位同学:为贯彻落实“安全第一”的指导思想,为保障你的安全,根据上级主管部门的文件精神,特组织健康情况登记,请家长(或学生)如实将自己的身体健康状况告知学校,以避免一些不必要的意外发生。学 生 姓 名 所在班级 性别 健 康 状 况健康( ) 良好( ) 较差( )是否特异体质是( ) 否( )身患何种特异体质其 它 说 明是否适合参加体育活动家 长 签 名 班主任签字备注:1、特异(包括过敏)体质情况包含:先天心脏病、癫痫、肺结核,高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明:是指除特异体质外,学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。 3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾,使特 异(包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关 爱,为他们顺利完成学业奠定基础。
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