妇产科案例分析(含答案)
33页1、1 常见妊娠病理 病例分析:张,女,30岁,孕2产1,因停经40 + 天,吸宫术后20 + 天,阵发性右下 腹痛4天,加剧2次,于99年6月5日4Pm急诊入院。患者因停经40 + 天,尿妊免试验 阳性,诊断早孕,于99年5月7日在当地医院作吸宫术,术后无阴道流血,4天前(6 月1日)开始右下腹隐胀痛,近2天先后二次右下腹剧痛,伴肛门坠胀感,眼发黑,在 单位职工医院就诊,告为“附件炎” ,给注射青霉素,阿托品未见好转,起病以来无畏寒 发烧,无阴道流血及不省人事。既往体健。过去月经正确25岁结婚,双方初婚,爱人体 健,96年元月足月顺产一胎,以后未采取避孕措施,亦未怀孕。体查:T37,P110次/ 分,BP12/7Kpa(90/52) ,急性面容,贫血貌,神清,心肺正常,腹稍隆起,满腹压痛及 反跳痛,以右下腹为甚,有移动性浊音。妇科情况:乳晕乳头着色。妇查:外阴阴道正 常,宫颈光滑,紫兰色,举痛明显,宫体前位,稍大、稍软,似有漂浮感,右附件饱满, 明显压痛,未触及明显块质,左侧附件亦有压痛。化验:Hb80g/L、WBC 810 9 /L、N 0.75、L 0.25。 【病人情况】休克:P1
2、10次/分,BP12/7Kpa(90/52) ,急性面容,贫血 貌内出血征象:休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml,而无阴道流血; 贫血(轻度):Hb80g/L(产科以30 60 80 为贫血分界,盖因生理性贫血110)腹 腔积液(血性或炎性):腹稍隆起,满腹压痛及反跳痛,以右下腹为甚,有移动性浊音; 举痛明显;宫体前位,稍大、稍软,似有漂浮感;(宫颈浸泡在血性或炎性物质之中) 炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激:肛门坠胀感;妊娠期母体变化:宫颈光滑,紫 兰色;宫体前位,稍大、稍软;乳晕;乳头着色;病人:失血性休克,内出血性,腹腔 积血;伴有妊娠; 1. 你看还需要做什么检查? 1) 后穹窿穿刺+ 尿 -HCG( B超准确但是慢;血HCG慢)病人休克必须及时诊断: 早孕+异位孕囊+尿 -HCG(早孕:孕3周就可检测,试纸法,快捷;)后穹窿穿刺(不 凝血)2. 请提出诊断与鉴别诊断。 1)右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】 2)失血性休克 3)中度贫血; 【鉴别诊断】1)右侧黄体破裂(可能,因为此时可能再发生一次月经周期)?2)右侧卵巢肿瘤蒂扭转3)右附件
3、炎; 【为什么没有考虑流产?因为此处未见任何的阴道流血,排除流产的可能性;】 3. 提出治疗意见。 4. 抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术 5. 术后抗炎;纠正贫血; (急诊手术(不进行心肝肾肺功能检查,最多边手术边进行血常规与凝血检查) ) 【异位妊娠的处置?外科指征?内科处理指针?】输卵管切除术指针:1)大失血休克;2)一般状况良好但是患者放弃生育;或难以修 补; 4. 此例有什么值得吸取的经验教训? 1)术前B超定位,术中B超引导下流产; 2)术中病理检查切除物;如果未有B超引导下流产,刮出未见绒毛,则(1)宫内孕,但是定位错误B超复查(2)宫内孕但是绒毛太小,肉眼难见(HCG进行性下降,2周恢复正常)(3)宫外孕(HCG持续陞高,但低于宫内孕水平) 1 常见妊娠病理 病例分析:女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时,于2000年11月5日急诊入 院。平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开 始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到 某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时
4、月经量。今晨上班和下 午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊。月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、 肝、肾等疾患。 查体:T36,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。 心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软, 可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后 陷凹不饱满。化验:尿妊娩(),Hb 90g/L, WBC 10.8109/L, Plt 145109/L。B超: 可见宫内避孕环,子宫左后7.86.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有 液性暗区。 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 3分 2.急性失血性休克 1分 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 1分 2.有停经史和阴道不规则出血史 1分 3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 1分 4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.
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