省本级医保2020年8月（第四批）智能审核规则调整内容

1、省本级医保2020年8月（第4批次）智能审核规则调整内容根据关于建立省本级医保和成都市医保智能审核规则动态调整共享机制的函（川医险函201846号）精神，综合日常定点医院反馈意见并联合成都市医保智能审核规则同步调整情况。经研究，拟对省本级医保部分智审规则进行调整，现将相关调整情况公布如下。一、 新增智审规则内涵情况（一） 适应症转化表-诊断（国家临床版）1.关联包“充血性心力衰竭”新增诊断“高血压心脏病伴有(充血性)心力衰竭”、“高血压心脏和肾脏病伴有(充血性)心力衰竭”、“高血压心脏和肾脏病同时伴有(充血性)心力衰竭和肾衰竭”共3个。2.关联包“脑功能成像适应症”新增“大脑动脉血栓形成引起的脑梗死”。3.关联包“癌性胸腹腔积液”删除诊断“血性胸水”、“血性腹水”共2个。4.“非癌性胸腹腔积液”关联包名称修改为“胸腹腔积液（重组人白介素-2）”，并新增以下诊断：“包裹性腹腔积液”、“腹腔积液”、“血性胸水”、“血性腹水”共4个诊断，删除“结核性腹水”诊断共1个。5.关联包“呼吸机及气管切开插管”，新增“气管切开护理”、“气管切开术”等共5个诊疗项目。6.“心脏血管疾病”关联包新增诊断“

2、高血压性心脏病”。7.新增关联包“踝部骨折、跟骨骨折”，包含以下诊疗项目：“三踝骨折切开复位内固定术”、“三踝骨折切开复位内固定术”、“内外踝骨折切开复位内固定术”、“内外踝骨折切开复位内固定术”、“踝关节稳定手术”、“踝关节稳定手术”、“足部骨骨折切开复位内固定术”、“跟骨骨折切开复位撬拨术”、跟骨骨折切开复位撬拨术”共9个。8.新增关联包“胫腓骨骨折”，包含以下诊疗项目：“胫骨干骨折切开复位内固定术”、“胫骨干骨折切开复位内固定术”、“腓骨骨折切开复位内固定术”共3个。9.新增关联包“肺结核”，包含：“肺结核、“肺干酪性结核”等诊断共146个。10.新增关联包“纤支镜”，包含：“纤维支气管镜检查”、“经纤支镜肺泡灌洗诊疗术”、“经纤支镜特殊治疗”、“经纤支镜支架置入术”等诊疗项目共9个。11.关联包“消化道功能损伤”新增以下诊断：“外上唇恶性肿瘤”、“外上唇口红区恶性肿瘤”等125条。12.关联包“消化道功能损伤”新增以下诊疗项目：“舌恶性肿物切除术”、“舌根部肿瘤切除术”等共14条。13.新增关联包“烧伤面积80%”，包含：“累及体表80%89%的烧伤”、“体表80-89%的烧伤

3、”等4个诊断。14.新增关联包“烧伤面积70%”，包含：“累及体表70%79%的烧伤”、“体表70-79%的烧伤”等6个诊断。15.新增关联包“烧伤面积60%”，包含：“累及体表60%69%的烧伤”、“体表60-69%的烧伤”、“累及体表70%79%的烧伤”等8个诊断。16.新增关联包“烧伤面积50%” 。包含：“累及体表50%59%的烧伤”、“体表50-59%的烧伤”、“累及体表60%69%的烧伤”等10个诊断。17.新增关联包“烧伤面积30%”。包含：“累及体表30%39%的烧伤”、“体表30-39%的烧伤”、“累及体表40%49%的烧伤”等14个诊断。18.新增关联包“烧伤面积10%”包含：“累及体表10%19%的烧伤”、“体表10-19%的烧伤”、“累及体表20%29%的烧伤”等18个诊断。（二） 限定适应症条件用药重组人型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重

4、度斑块状银屑病。将该药品的审核逻辑修改为：满足“类风湿性关节炎”“强直性脊柱炎”、“年龄18-200,斑块状银屑病”其中一组则审核通过。（三）重复用药1.重复用药除外表里新增项目组：包含药品“地佐辛”注射液和“舒芬太尼”注射液。2.重复用药除外表里新增组：包含药品“甲氧氯普胺”注射液和“阿扎司琼”注射液。3.重复用药除外表新增组：包含“金水宝胶囊”和“复方皂矾丸”两种药品。4.重复用药除外表新增组：包含“恩替卡韦”和“拉米夫定”两种药品。5.重复用药除外表新增组：包含“乙哌立松”和“巴氯芬”两种药品。6.重复用药除外表新增组，包含“五酯胶囊”和“肝苏颗粒”。7.重复用药除外表新增组，包括药品“肾衰宁”和“通心络”。8.重复用药除外表新增组，包含药品：“阿罗洛尔”和“美托洛尔”。（四）重复收费1.重复收费（可疑）规则中，20组A组新增“ZL21030000103单次多层CT平描”、“ZL2103000010301单次多层CT平描 颅脑”等36个诊疗项目。审核逻辑为：审核当天，同时收取A组“单次多层CT”或“螺旋CT”，B组“三维重建”时，除外肿瘤、骨科、血管病变的病人，则提示重复收费（可

5、疑）。2.新增重复收费组，审核逻辑为：审核当天，当A组“ZL310903005纤维结肠镜检查”或“ZL31090300501纤维结肠镜检查电子镜加收”和B组“ZL310904001直肠镜检查”同时存在时，扣B组“ZL310904001直肠镜检查”。3.新增重复收费组，审核逻辑为：审核当天，当A组“ZL310903005纤维结肠镜检查”或“ZL31090300501纤维结肠镜检查电子镜加收”和B组“ZL310903006乙状结肠镜检查”或“ZL31090300601乙状结肠镜检查电子镜加收”同时存在时，扣B组“ZL310903006乙状结肠镜检查”或“ZL31090300601乙状结肠镜检查电子镜加收”。4.新增重复收费组，审核逻辑为：审核当天，当A组“ZL310903006乙状结肠镜检查”或“ZL31090300601乙状结肠镜检查电子镜加收”和B组“ZL310904001直肠镜检查”同时存在时，扣B组“ZL310904001直肠镜检查”。5.新增重复收费组，审核逻辑为：审核当天，A组“ZL340200020-运动疗法” 与B组“ZL340200041-脑瘫肢体综合训练、ZL34020

6、0042-截瘫肢体综合训练、ZL340200040-偏瘫肢体综合训练”同时存在，扣除B组“ZL340200041-脑瘫肢体综合训练、ZL340200042-截瘫肢体综合训练”。6.新增重复收费组，审核逻辑为：审核当天，A组“ZL340200031-作业疗法” 与B组“ZL34020003108-日常生活动作训练”同时存在，扣除B组“ZL34020003108-日常生活动作训练”。（五）限定总额“ZL310701021动态血压监测”新增限定总额规则。审核逻辑为：“ZL310701021动态血压监测”24小时收费总额累计不超过180元;一次住院过程，住院收费总额累计不超过360元。（六）限定适应症条件项目1.新增ZL311400040-烧伤抢救(大)项目，限制条件为烧伤面积80%。审核逻辑为住院过程中使用ZL311400040-烧伤抢救(大)项目，诊断满足烧伤面积80%则通过。2.新增ZL311400041-烧伤抢救(中)项目，限制条件为烧伤面积60%。审核逻辑为住院过程中使用ZL311400041-烧伤抢救(中)项目，诊断满足烧伤面积60%则通过。3.新增ZL311400042-烧伤抢救

7、(小)项目、ZL311400044-烧伤冲洗清创术(大)、ZL311400050-烧伤浸浴扩创术(中)，限制条件为烧伤面积50%。审核逻辑为住院过程中使用ZL311400042-烧伤抢救(小)项目、ZL311400044-烧伤冲洗清创术(大) 、ZL311400050-烧伤浸浴扩创术(中)，诊断满足烧伤面积50%则通过。4.新增ZL311400045-烧伤冲洗清创术(中)、ZL311400051-烧伤浸浴扩创术(小)，限制条件为烧伤面积30%。审核逻辑为住院过程中使用ZL311400045-烧伤冲洗清创术(中)，诊断满足烧伤面积30%则通过。5.新增ZL311400046-烧伤冲洗清创术(小)，限制条件为烧伤面积10%。审核逻辑为住院过程中使用ZL311400046-烧伤冲洗清创术(小)，诊断满足烧伤面积10%则通过。6.新增ZL311400049-烧伤浸浴扩创术(大)，限制条件为烧伤面积70%。审核逻辑为住院过程中使用ZL311400049-烧伤浸浴扩创术(大)，诊断满足烧伤面积70%则通过。7.新增“ZL340200034-言语训练” 限器质性病变导致的中、重度语言障碍。审核逻辑为

8、住院过程中使用“ZL340200034-言语训练”，诊断满足言语功能障碍则通过。8.新增“ZL340200037-吞咽功能障碍训练” 限中、重度功能障碍；审核逻辑为住院过程中使用“ZL340200037-吞咽功能障碍训练”，诊断满足吞咽功能障碍则通过。（七）限儿童“ZL340200041-脑瘫肢体综合训练” 限儿童，3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月，支付总年限不超过5年。审核逻辑为使用患者年龄不能超过18岁，超过则提示。（八）限频次审核1.“ZL340200031-作业疗法”，每日支付不超过1次。审核逻辑为在住院过程中，每天使用次数不超过1次，超过则提示。2.“ZL340200020-运动疗法” 每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。审核逻辑为在住院过程中，每天使用次数不超过2次，超过则提示。3.“ZL340200034-言语训练”每日支付不超过1次。审核逻辑为在住院过程中，每天使用次数不超过1次，超过则提示。（九）限医院级别1.ZL340200037-吞咽功能障碍训练限三级医院康复科或康复专科医院使用。审核逻辑为使用该项目的医院医院级别需要为三级医院或

9、者康复专科医院。二、新增可疑仅展示内涵情况（一）重复收费2新增重复收费规则，审核逻辑为：审核同一天，当A组“ZL310701022心电监测”和B组“ZL310701028血氧饱和度监测”同时存在时，扣除B组“ZL310701028血氧饱和度监测”。（二）频次审核频次审核规则：骨钉，配置审核逻辑为：一次住院过程中，骨钉使用超过10个则提示。除外情况：（1）有“踝部骨折、跟骨骨折”相关诊断可以使用骨钉15个。（2）有“胫腓骨骨折”相关诊断可以使用骨钉20个。（三）检查超高频次1.新增组“降钙素原检测”，包含“ZL250310054降钙素原检测”、“ZL25031005401降钙素原检测定性减收”共2个，审核逻辑为：一次住院过程限1次，2次及2次以上则提示。2.新增组“B型钠尿肽（BNP）测”，包含“ZL250306012 B型钠尿肽（BNP）测”、“ZL250306013 B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定”共2个，审核逻辑为：一次住院过程限1次，2次及2次以上则提示。3.新增组“血栓弹力图试验”，包含“ZL250203080血栓弹力图试验（TEG）”共1个。审核逻辑为：一次住院过程限1次，2次及2次以上则提示。2020年8月4日

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