医院住院患者特别疫情告知书
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科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： XX医院住院患者疫情期间特别告知书（第二版）尊敬的患者及家属：您好！鉴于目前我国多地发生了传染性强的新型冠状病毒肺炎疫情，且四川省已经启动了一级响应，为了防止疫情扩散，最大限度地保障患者、医务人员及其家属乃至全社会人民群众的安全，请您如实填写下表，在相应选项上手写“有”或“无”。如隐瞒事实，造成疫情扩散情况发生，您将承担相应责任，谢谢您的合作！您或您的家属：1、 2周内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史。（）2、 2周内是否接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。 （）3、2周内是否有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 （）4、2周内是否与武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区返乡人员接触史。 （）5、 您的家人或身边亲戚、邻居等是否存在聚集性发病。 （）6、 您在来院前2周内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状 。 （）您住院期间，您家属中如有上述流行病学病史、疑似新型冠状病毒肺炎患者、确诊新型冠状病毒肺炎居家隔离者，不能进入医院和病房！谢谢支持！特别说明：根据传染病防治法、治安管理处罚法、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，或者拒绝隔离，可能会面临治安拘留、罚款，直至追究危害公共安全罪的法律责任。告知医生（签名） 签名日期 年 月 日 时 分我已经（知晓） （并确认） 上述内容，并确保所提供的内容属实。 患方签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
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