医保管理制度15种
17页1、医保管理考核办法为了加强我院医保管理,落实医保政策和相关协议,依据市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议市城乡居民基本医疗保险实施办法及相关政策,结合我院实际,及医院医保住院病人管理考核标准的执行情况,制定本办法。一、医疗服务管理考核标准及处罚措施1、医保工作制度、咨询、投诉制度健全,不开展医保咨询服务的扣1分。2、入院当天向患者进行入院宣教,发放病人须知。未对病人进行入院宣教及发放医保病人须知的,每例扣2分。3、收治参保人员住院时,要认真核对患者身份证及社保卡信息,参保人员住院的当天(特殊情况3天内)必须填写住院申请,并按规定上报审批。对参保人员住院三天内无正当理由不上报审批的,每例扣3分。 4、按医院规定设有医保专管员。无医保专管人员扣4分。5、积极配合医保检查工作,严格执行医保协议条款。不配合检查的扣2分,因科室责任,医保检查有违规现象的,每次扣10分。二、医疗质量管理考核标准及处罚措施1、严格掌握收治住院标准,按规定办理住院手续。降低入院标准每例扣2分;将斗殴、酗酒等致伤不属医保支付范围按医保办理住院的,扣5分;对医患串通冒名住院的,扣40分。2、对在15日内非急诊因同一疾病二
2、次返院的视为分解住院;对参保人员治疗时间不在病床或夜间不住在病房的视为挂床住院。分解住院每例扣5分;挂床住院每例扣5分。3、严格掌握病人治疗、监护适应标准。无适应症记监护费的,每例扣10分;有医嘱和收费,无设备、设施,每例扣5分。4、因病施治,检查治疗、用药与疾病诊断及费用一致。检查治疗与病程记录不相符的每例扣2分;医嘱与收费不符的每例扣5分;伪造病历扣40分。5、不推诿拒收参保患者。每接到一例病人投诉,经查实扣2分。6、使用医保支付以外的医疗费用,需经患者或其家属签字,医师须在病程记录中说明理由。使用自费类药品、诊疗项目,无患者或家属签字,每例扣2分;病程记录未说明理由,每例扣3分。7、病情康复符合出院条件应及时办理出院手续。符合出院条件未办理出院的,扣5分。8、新增医保收费项目,使用前应及时报医保办核定报销类别,并报请医保中心审批。使用新增未经医保中心审批的收费项目,造成参保患者不能正常办理出院结算手续的,每例扣3分。三、合理检查合理用药考核标准及处罚措施1、严格执行基本医疗保险药品、诊疗项目目录和医疗服务设施标准,落实特需药品适应症和“三个目录”中最高支付限额、出院带药等规定。临
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