小儿机械通气【深度讲解】

1、机 械 通 气,1,详细课资,机械通气的目的,维持适当的通气量 改善气体交换功能 减少呼吸功,2,详细课资,呼吸力学基础知识,肺的顺应性(compliance, C) C (L/cmH2O) =V/ P C ：NRDS、ARDS 特点：FRC降低,气道阻力 (resistance, R) R(cmH2O/LS) = P/流速 R ： 哮喘、毛细支气管炎 特点：FRC增加,3,详细课资,呼吸力学基础知识,时间常数 时间常数(s)C (L/cmH2O) R (cmH2O/LS) 意义： 3个时间常数时，吸入 或呼出VT的95 5个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9 时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎 时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS,4,详细课资,机械通气的适应证,各种原因引起的呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg， 但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO250mmHg 呼吸停止或呼吸暂停反复发作 心肺复苏术后 预防性机械通气,5,详细课资,机械通气时机的选择,上气道梗阻： 先解除梗阻，再视情况而定 肺部病变所致急性呼衰： FiO2

2、0.6, PaO260mmHg 脑水肿所致中枢性呼衰： 应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停 神经肌肉病变所致呼衰： RR正常2倍；吸气负压25cmH2O；肺活量 15ml/kg,6,详细课资,机械通气禁忌证,无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 大咯血 气管异物 肺大泡 张力性气胸,7,详细课资,呼吸机和病人的连接,气管插管：最常用，可经口或经鼻 气管插管型号(ID)： 新生儿 2.53.5mm；1岁：3.54.0mm 2岁：ID(mm)= 4 年龄(岁)/4 气管插管深度（牙齿至气管中部）： 新生儿：710cm；6个月：11cm；1岁：12cm 1岁：深度(cm)= 12 年龄(岁)/2 气管切开 面罩、喉罩,8,详细课资,机械通气方式分类,控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV）： 定 义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制，RR、TI、PIP/VT均由呼 吸机按预设值控制，如IPPV 适应证：呼吸停止或病情严重者 辅助通气（assisted mechanical ventilation, AMV）： 定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如IMV、SIM

3、V、 CPAP 适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿 辅助控制通气（assiste-controlled mechanical ventilation, A-CMV or ACV）： 定 义：由自主呼吸启动送气，但RR、 TI 、PIP/VT等由呼吸机 控制，如SIPPV 适应证：同控制通气,9,详细课资,常用机械通气方式,间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV；CMV) 呼吸机按预设的参数为病人间歇正压通气 属控制通气 可再分为两种类型： 压力控制（目前多用压力控制时间切换） 容量控制（目前多用容量控制时间切换）,10,详细课资,常用机械通气方式,压力控制,容量控制,V,T,P,T,TI1,TI2, TI3,V,T,TI1 ,TI2 ,TI3,0,0,0,0,11,详细课资,常用机械通气方式,压力控制时间切换,特点 预设RR、TI/TE、PIP 预设吸气流速 VT随PIP、气道阻力 和肺顺应性改变而变化,P,T,Flow,T,0,0,0,0,12,详细课资,常用机械通气方式,容量控制时间切换,特点 预设R

4、R、TI/TE、VT 可能需预设吸气流速 或流速波形 PIP随VT、气道阻力 和肺顺应性不同而异,P,T,V,T,TI1,TI2,TI3,=,=,Flow,T,0,0,0,13,详细课资,常用机械通气方式,压力控制通气参数,容量控制通气参数,T,T,IPPV周期,TI,TE,P,PIP,Flow,流速,V,T,RR,RR,0,0,0,0,0,0,14,详细课资,常用机械通气方式,同步间歇正压通气（synchronized IPPV, SIPPV；A/CMV)： 自主呼吸触发呼吸机送气，可减少人机对抗 亦可分为容量控制和压力控制两种类型,0,15,详细课资,常用机械通气方式,触发方式及触发敏感度： 压力触发： 常用值：12cmH2O,流速触发： 触发水平依年龄、病情而异,P,T,0,Flow,T,0,TI,TE,触发水平,基础流量,触发水平,16,详细课资,常用机械通气方式,吸气末停顿(end-inspiratory pause，EIP)，也称吸气末平台。用于容量控制通气,压力控制通气 提高气体流速，可出现压力平台,0,0,17,详细课资,常用机械通气方式,间歇指令通气（intermit

5、tent mandatory ventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronized IMV ，SIMV）： IMV：自主呼吸“IPPV”（容量或压力控制） SMIV：自主呼吸 “SIPPV”,0,0,18,详细课资,常用机械通气方式,呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）： 定义：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。 须与其它间歇正压通气方式（IPPV、IMV）合用 作用：可使小气道保持开放，改善通气；增加功能残气量， 改善氧和,SIMV+PEEP,P,T,PEEP,0,0,19,详细课资,常用机械通气方式,PEEP,p,p,p,等压点,p,p,p,p+PEEP,p ,RDS时PEEP对肺泡的扩张,小气道梗阻时PEEP对小气道的扩张作用,20,详细课资,常用机械通气方式,压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)： 定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置的正 压，当病人吸气停止，吸气流速降至一定值时呼 吸机停止送气。 特点： RR、I/E由病人决定，VT取决于

6、PSV压力和自主 呼吸强度。 自主呼吸不稳定者禁用,P,T,PEEP,PSVPEEP,PSV压力,21,详细课资,常用机械通气方式,持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)： 定义：持续给气道加一正压，正压气流吸气气 流，病人靠自主呼吸 作用：同PEEP,CPAP,22,详细课资,机械通气对生理功能的影响,对呼吸系统的影响 肺容积增加 改善肺通气和换气、 改善通气血流比例 气压伤 对心血管系统的影响 回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加 其它 颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡,23,详细课资,机械通气参数的调节,初步设置 分钟通气量、潮气量和呼吸频率 MVVTRR VT：1015ml/kg，目前主张69ml/kg RR：新生儿：4050次/分；婴幼儿：3040次/分 年长儿：2030次/分 PIP：压力控制通气时是决定VT的主要因素 肺无病变：1020cmH2O；轻度病变：2025cmH2O中度病变：2530cmH2O；重度病变：30cmH2O 吸/呼比值(I:E) ：RDS 1:11.5；哮喘

7、1:1.52,24,详细课资,机械通气参数的调节,PEEP：调节PEEP应同时调节PIP 无 肺 部 病 变：23cmH2O 一般肺部病变：35cmH2O 较 重 病 变： 5cmH2O 流速： 容量控制时与吸气时间决定潮气量 压力控制时至少为分钟通气量的2倍 吸入气氧浓度(FiO2)： 以最低FiO2维持PaO26090mmHg 100氧不应6h,25,详细课资,机械通气参数的调节,复调：主要依据血气结果和病人情况 提高PaO2的方法 1. 提高FiO2 2. 保证适当通气量：提高PEEP、PIP、VT、 RR、TI 降低PaCO2的方法 1. 增加通气量：提高VT、 PIP、RR，降低PEEP 2. 保证充分的呼气时间，但不应过长 每次调节12个参数，上调先调节条件偏低者，下调时先调危险性最高者。调节幅度： RR：510次/分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O,26,详细课资,停用机械通气的指征,原发病已控制或消除 肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强 心血管和中枢神经系统功能稳定 FiO2506

8、0mmHg IMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常 营养状况改善: 新生儿和早产儿尤应注意,27,详细课资,撤机步骤,先改用辅助通气，逐渐降低通气条件 可采用IMV/SIMV、PSV、CPAP 撤机过程的长短依病情而定 自主呼吸强、一般情况好者，约46小时 神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长 撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管 拔管后可给CPAP或鼻导管吸氧,28,详细课资,机械通气的并发症,与人工气道相关的并发症 机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、 堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落 脱管 肺不张：痰堵、插入过深 感染：呼吸机相关性肺炎,29,详细课资,机械通气的并发症,与机械通气相关的并发症 呼吸机相关性肺损伤 气压伤 容量损伤 闭合伤 生物伤,30,详细课资,机械通气患者的监护和护理,体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等 液体出入量 呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量 呼吸机工作状况、温湿化（3235C） 气道管理：拍背吸痰、气道湿化,31,详细课资,呼吸机的分类,按驱动方式： 气动、电动、气动电控 按吸气向呼气转化方式： 压力切换(定压)、容量切换(定容)、时间切换(定时)、多功能呼吸机 按呼气向吸气转化方式： 辅助、控制、混合多功能 按通气频率： 常频、高频 按应用对象： 成人、儿童、成人/儿童,32,详细课资,新生儿和婴儿呼吸机性能要求,压力控制时间切换、持续气流 机械死腔量小，可压缩容积0.3ml/cmH2O RR:0200次/分; VT:10200ml; 流速：220L/min TI、TE单独可调，TI:0.21.5s PIP:1080cmH2O; PEEP/CPAP:015cmH2O FiO2:0.211.0 温、湿化好；报警灵敏度高；监测精确,33,详细课资,总 结,机械通气的适应证：呼衰、呼吸暂停、心肺复苏后、预防性机械通气 机械通气方式：IPPV、IMV、PSV、PEEP、CPAP 机械通气参数的调节 机械通气对生理功能的影响：呼吸、心血管 机械通气的并发症 撤机的指征和步骤 机械通气的监护和护理 新生儿和婴儿呼吸机性能要求,34,详细课资,

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