临床麻醉学-第17章 胸科手术麻醉
68页1、第十七章 胸科手术的麻醉,重点难点,剖胸引起的病理生理改变 胸科手术麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉的特点与处理,第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响,目 录,一、开胸后呼吸生理改变 二、开胸后对循环功能的影响 三、侧卧位对呼吸生理的影响,一、开胸后呼吸生理改变,开胸侧肺萎陷(lung collapse) 原因:胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 影响:肺泡通气及弥散面积锐减(达正常面50%),肺萎陷和缺氧可致缺氧性肺血管收缩(HPV),HPV代偿有限,可致开胸侧通气/灌注(V/Q)比例失调,继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒,一、开胸后呼吸生理改变,开胸侧肺萎陷(lung collapse),肺萎陷,反常呼吸及摆动气(Paradoxic Respiration) 概念:吸气时部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺,呼气时部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺,则开胸侧肺的膨胀与回缩动作和正常呼吸时完全相反,此种情况称为反常呼吸 往返于两侧肺之间的气体侧称为“摆动气”,一、开胸后呼吸生理改变,一、开胸后呼吸生理改变,纵隔移动及摆动(Mediastinal Shift) 纵隔移动的原因 吸气时:健侧胸腔负压增大,
2、使纵隔移向健侧 呼气时:健侧胸膜腔负压值减小促使纵隔移向开胸侧,呼吸愈剧烈,纵膈摆动愈明显,对循环的影响愈大,二、开胸后对循环功能的影响,心排血量降低(Cardiac Output Decreased) 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少,右室前负荷降低 心脏随纵隔摆动,腔静脉入口处扭曲,阻碍腔静脉回流 萎陷肺血管床阻力增加,左心回心血量减少,左室前负荷降低 手术操作直接压迫心脏及大血管,二、开胸后对循环功能的影响,心律失常(Cardiac Arrhythmias) 胸外科手术中常见的心律失常主要有窦性心律失常(过速、过缓甚至窦性停搏均可发生)、室上性心动过速、房颤、房扑等;偶见:束支传导阻滞(多于术前即存在)、室颤甚至心跳骤停,三、侧卧位对呼吸生理的影响,清醒状态下侧卧位 卧侧肺通气量对侧 卧侧肺血流量对侧 (function residual capacity: FRC下降VA/Q 基本正常),全麻下侧卧位 膈肌收缩功能下降或消失 卧侧肺通气下降 纵隔压迫卧侧肺 卧侧肺血流增加 VA/Q 失常:卧侧肺VA/Q下降 上侧肺VA/Q升高,三、侧卧位对呼吸生理的影响,第二节 麻醉前评估与准备
3、,目 录,一、麻醉前评估 二、麻醉前准备,一、麻醉前评估,一般情况的评估,一、麻醉前评估,临床病史及影像检查 有无呼吸困难 有无哮喘,发作和治疗情况 有无咳嗽、胸痛、咳痰 有无吞咽困难 胸片、CT,一、麻醉前评估,临床体征 有无紫绀或杵状指 有无气管移位 有无插管困难征象 综合辅助检查有无肺不张和气胸 有无喘鸣和干、湿啰音 有无感冒、发烧,一、麻醉前评估,肺功能测定 屏气试验 吹气试验 平板运动试验 肺量计:临床常用的指标(FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV),一、麻醉前评估,肺功能测定 FEV(用力呼气量) FEV1:第一秒用力呼出气量 FVC(用力肺活量):受试者从最大吸气末开始快速用力呼气,所呼出的最大气量 FEV1/ FVC:80%以上正常,低于70%为异常,低于60%实施麻醉宜谨慎,一、麻醉前评估,肺功能测定 MVV:FEV1x35, 正常100120 L/min 通气储量百分比:(最大通气量-平静通气量) /最大通气量 x100%,正常93%;86%表示肺通气储备功能不足;70%则术后可能发生呼吸功能不全,一、麻醉前评估,肺功能测定 一氧化碳弥散率( DLCO )
4、:反映肺弥散功能 弥散面积减少引起的弥散功能减低,见于肺气肿、肺切除、肺部感染、肺水肿,气胸、脊柱侧弯等 肺泡膜增厚亦可导致弥散功能降低,主要见于肺间质纤维化,一、麻醉前评估,肺功能测定 FVC50%, FEV1/FVC50%,肺切除术的预后差 FEV1/FVC60%,术后并发症发生率高 如术前FEV1/FVC50%、FEV12L、MVV50%预计值、 PaCO245mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量)50%,全肺切除术后风险,一、麻醉前评估,肺功能测定 全肺切除术的患者术前肺功能测定最低限度应符合以下标准 FEV12L 、 FEV1/FVC50% MVV80L/min或50%预计值 RV/TLC50%,预计术后FEV10.8L 不符合上述标准应行健侧肺功能测定,一、麻醉前评估,肺功能测定 健侧肺功能测定方法 (1)全麻插入双腔支气管导管后,健侧单肺通气30min,如循环稳定,氧合指数(PaO2/FiO2)250则可行患侧全肺切除,否则只能行肺叶切除 (2)患侧肺动脉阻塞试验:阻断一侧肺动脉后如果平均肺动脉压35mmHg,则认为剩余肺组织可容纳心排出量,可以行全肺切除手术。如果平均
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