临床麻醉学-第18章 心血管手术的麻醉

1、第十八章 心血管手术麻醉,目 录,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估 二、麻醉前准备,目 录,一、麻醉前评估,病史 1.心脏疾病相关症状 2.是否有过心肺功能不全、休克等 3.疾病发生发展经过 4.治疗情况包括目前使用的药物等 5.并发症：糖尿病，高血压等 6.需行TEE者，需排除食管相关疾病,一、麻醉前评估,心功能分级 级：体力活动不受限制 级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限 级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重 参见第二章第二节,一、麻醉前评估,体格检查 1.常规项目 2.四肢动脉血压、脉搏，有无杵状指等 3.儿童发育与合作程度，注意心脏和双肺听诊，有无慢性心力衰竭表现,一、麻醉前评估,特殊检查 1.心电图和24小时动态心电图 2.X线胸片 3.超声心动图 4.心导管检查与心血管造影 5.心脏、冠状动脉多排螺旋CT成像,二、麻醉前准备,在普通手术全面准备的基础上，尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，控制合并症,3.麻醉监测 常规监测 有创监测 有创动脉CVP/PAPPAWP /心输出量等 经食管超声心动图监测 凝血功能监测,1.调整心血管用药

2、 洋地黄类药物 -受体阻滞 钙通道阻滞药 抗高血压药 利尿药 抗血小板药物,2.麻醉前用药 镇静药物 根据病人心血管病特点的术前用药 吗啡的应用,总的 要求,第二节 非直视心脏手术的麻醉,目 录,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 二、急性心脏压塞手术的麻醉 三、动脉导管结扎手术的麻醉,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,1.病理生理学,2.麻醉处理 术前 尽可能改善全身情况（包括对胸、腹水的恰当处理） 麻醉药物 使循环功能受到最轻的抑制 肌松药泮库溴铵优势；麻醉宜以用麻醉性镇痛药为主 病情极其危重不能平卧者，半卧位清醒表面麻醉下插管,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,2.麻醉处理 手术过程 与外科医生沟通胸骨牵开器撑开以不影响血压为度 术中采用头高位防止心包大部分切除后回流骤增心衰 解除下腔静脉处缩窄心包前15min洋地黄类制剂预防措施,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,2.麻醉处理 输液量 中心静脉压（CVP）监测 尤其，解除下腔静脉部位缩窄心包前后 CVP变化,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,2.麻醉处理 心律失常 手术局部刺激易致室性心律失常 心脏表面涂敷或

3、淋洒利多卡因液 呼吸管理 术中血气监测 注意拔管指针,二、急性心脏压塞手术的麻醉,三、动脉导管结扎手术的麻醉,1.病理生理学,肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，引起右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭,动脉导管出生后未闭而处于持续开放的病理状态，即在肺动脉水平产生左向右分流，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化,当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，出现双向或右向左分流的艾森曼格综合征,肺循环血流量的增加形成肺动脉高压，起初为动力性。以后因肺血管的继发性内膜纤维弹性组织增生发展为器质性改变 此时动脉导管也已失去弹性、变脆，在游离或结扎时易破裂而大出血,左向右分流使进入体循环的血量减少，左心室代偿性做功，又因经肺循环的回心血量增多，左心室容量负荷增加，可导致左心室肥厚和扩大,三、动脉导管结扎手术的麻醉,2.麻醉处理,第三节 先天性心脏病心内直视手术的麻醉,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,1.病理生理,1）左向右分流病变 包括VSD、ASD、PDA 左心压力右心血流向右心肺动脉 分流右室负荷，肺血 肺动脉高压和充血性心衰 2）右向左分流病变 包括法四TOF、肺动脉闭锁合并VSD及艾森曼格

4、肺血管或右室流出道阻力体循环部分血液未氧和向左分流紫绀低氧血症,包括完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位合并VSD、三尖瓣闭锁、单心房、单心室及永存动脉干等 肺动脉与主动脉类似两条并联的管道肺循环与体循环血流量比例失调体循环与肺循环的血液相混合严重低氧血症，严重程度取决于肺血流多少,包括肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉弓中断等 不产生分流，只造成左或右心室排血受阻及心室压力负荷过重，病情可很轻或很重,Ebstein畸形（三尖瓣下移）及其他原因所致瓣膜关闭不全 心脏排出的血液有一部分又返回心腔心脏容量负荷过重导致心室扩大和充血性心衰,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,2.麻醉处理 小儿 术前禁食禁饮等 遵照小儿麻醉原则 麻醉前用药减少患儿哭闹 小于6个月及合并呼吸道梗阻或呼吸功能代偿不全者不用麻醉性镇痛药和镇静药，口服途径或用吸入麻醉药,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,2.麻醉处理 麻醉药物 心功能较好者无特殊 心功能不佳或循环不稳定者 不宜单独用强效吸入麻药，镇痛性麻药为主，必要时复合低浓度吸入麻醉药 N2O可用于麻醉诱导和CPB前的麻醉维持，CPB前10分

5、钟需停用，关胸后也不使用 氯胺酮的使用及注意事项,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,2.麻醉处理 药物代谢 左向右分流肺血流量吸入诱导；静脉诱导 右向左分流，则反之,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,2.麻醉处理 维持循环 稳定心率 维持适当前负荷 保持稳定心肌收缩性 避免肺血管或体循环阻力向加重异常分流,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,2.麻醉处理 合理通气 PaO2和PaCO2有助于降低肺血管阻力 肺血流量过高或肺充血者适当提高气道压 肺动脉高压者适宜过度通气；肺血流减少者则反之 法四患儿肺血流量CO2难以通过加强通气不宜坚持过度通气，尽早体外循环,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,2.麻醉处理 一氧化氮 直接弥散入肺部血管平滑肌，选择性降低肺血管阻力和肺动脉压，改善肺循环，且对体循环无影响 NO可用于术前筛检肺动脉高压病儿能否接受手术，也适于围术期及术后肺动脉高压的治疗,第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉,一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全 三、主动脉瓣狭窄 四、主动脉瓣关闭不全,目 录,一、二尖瓣狭窄,1.病理生理,血流动力学 从病人情绪用药等各方面避免心动过速；控制输液，血容量合适；避免

6、加重原已存在的肺动脉高压,病人入室心率快者，对因降低心室率。如焦虑紧张引起的，静脉给予小量吗啡（0.1mg/kg），吸氧等；难以控制的心率增快，如病人血压脉压接近正常，静脉给予小量-受体阻滞剂；注意房颤的处理,积极处理肺动脉高压的加重，给予扩肺动脉为主的血管药,术前存在房颤者，洋地黄类药继续用至术前，保持心室率100次分以下,一、二尖瓣狭窄,2.麻醉处理,术前已有心衰者，应积极使用正性肌力药物增强心肌收缩力，并采用血管扩张药减轻后负荷，逐渐脱离CPB的支持,低血压常需补充血容量；最好避免应用血管收缩药；及早使用正性肌力药物有益,这类病人术前肺功能异常，术后宜夺情使用机械通气支持,重症病人术前可置入肺动脉飘浮导管监测肺动脉压、肺毛细血管嵌压（PCWP）和心输出量,一、二尖瓣狭窄,2.麻醉处理,二、二尖瓣关闭不全,1.病理生理,MR中，部分血液返流回左房向前SV 返流的程度常用返流分数（RF）表示，即每搏返流量每搏总量，RF0.3为轻度，RF=0.3l0.6为中度，RF0.6为重度,慢性MR，轻者可多年无症状 病程初期，左室逐渐代偿性偏心性前向性心输出量由总的左室每搏输出量整体增加而得以维

7、持 左房左房压在大量返流下维持基本正常保护肺血管床。75的病例最终会出现房颤 一旦左室功能不全SV，返流，肺淤血肺动脉高压、右室过负荷及右室衰。肺部充血的出现提示心肌收缩力已明显受损,急性MR，多由腱索断裂、乳头肌功能不全或断裂所致，引起明显的左房容量超负荷 向前SV 心率心肌收缩力左室扩等代偿 返流的血液进入顺应性差的左房左房压 肺静脉、肺动脉高压和右室负荷 肺水肿和急性右心衰竭,血流动力学 轻度的心率增快有益。但心率过快不适用于伴有冠心病或继发于二尖瓣脱垂的MR；维持相对较低的体血管阻力，但避免血压过低；需保证足够血容量；可能需正性肌力药支持左室功能,监测方面 直接动脉测压左房测压；重症病人采用用肺动脉飘浮导管监测,麻药选择遵循一般心脏手术的基本原则，同时选用不增加体循环阻力的药物,二、二尖瓣关闭不全,2.麻醉处理,左室功能正常的急性MR，在瓣置换术后只需较低左房压即可维持适当的CO 慢性MR，术前已有心肌收缩力术后心肌收缩力不能立刻恢复前负荷LVEFSV仍需维持较高的LVEDV来维持CO仍需维持较高的左房压 找到合适左房压水平时使用血管扩张药及正性肌力药，则可使CO不变而左房压,

8、CPB前的低血压使用适量增强心肌收缩力的药物，避免用血管收缩药。后者因增加外周阻力可能加重二尖瓣反流和减少前向心输出量，严重时可能诱发心室纤颤,二、二尖瓣关闭不全,2.麻醉处理,三、主动脉瓣狭窄,AS多为慢性疾病，单纯AS多继发于先天性瓣膜异常，风湿性AS多伴二尖瓣病变。正常主动脉瓣口面积（AVA）2.63.5cm2 SV影响因素：每搏输出量44.5AVA（cm2）平均跨瓣压差射血时间,病理生理 ASAVA维持SV需跨瓣压差射血时间维持前者需左室收缩压和左室壁张力左室壁向心性肥厚左室舒张功能或顺应性左室舒张末压力和容积,1,三、主动脉瓣狭窄,病理生理 左室顺应性左房室跨瓣压差在舒张早中期低于正常左室被动充盈速度；舒张晚期的主动充盈的作用 保持窦性心律对AS十分重要 房颤时如无禁忌则电复律,2,三、主动脉瓣狭窄,三、主动脉瓣狭窄,病理生理 左房收缩功能良好时，LVEDP增高不引起左房压明显增高。左房压晚期才明显增高，故AS患者肺血管病变和肺动脉高压较少见,3,三、主动脉瓣狭窄,病理生理 轻中度狭窄的病人心肌收缩力正常，一般活动时无症状 狭窄面积达正常值的25时才出现血流明显受阻 重度狭窄

9、时出现心绞痛、晕厥等，亦可不出现症状就猝死,4,三、主动脉瓣狭窄,病理生理 重度AS，后负荷主要阻抗是狭窄的瓣膜本身；体循环阻抗影响小,5,三、主动脉瓣狭窄,病理生理 AS患者可发生心绞痛，但这不一定说明有冠心病。冠脉正常的As存在心肌供氧/耗氧失衡的危险 （1）左室心肌肥厚室壁顺应性室壁张力和LVEDP氧耗舒张期心内膜下血液灌注不足 （2）主动脉阻力心室肌收缩力射血时间心肌耗氧同时射血时间舒张期冠脉灌注时间 供氧 （3）肥大心肌的毛细血管密度氧供；自毛细血管弥散至细胞内线粒体的距离因而，病人麻醉中可能发生室颤,6,三、主动脉瓣狭窄,2.麻醉处理,血流动力学 维持窦性心律，保持有效循环容量；避免心动过速和后负荷增加，避免深的心肌抑制，及时纠正血钾异常，血管扩张药的使用要慎重,病人诱导前发生心绞痛立即给氧治疗。必要时用小量-肾上腺素受体阻滞药或钙通道阻滞药。硝酸甘油常不能解除这类心内膜下缺血的心绞痛,三、主动脉瓣狭窄,2.麻醉处理,快速心律失常，即使冠脉灌注压能维持也需积极处理。用小剂量-受体阻滞剂或CCB缓慢静推，必要时增量。如无效，特别是S-T段改变考虑电复律 这类病人SV受限，心动过缓可使CO下降加重心肌缺血，给予适量阿托品,低血压：及时处理，对因对症处理并重，尽量缩短低血压的持续时间，避免使用扩血管药 高血压：尤其伴肺动脉压升高者，需尽快控制。一般静脉给予硝酸甘油，因其可降低肺毛细血管楔压而不致引起动脉压的急剧下降,三、主动脉瓣狭窄,2.麻醉处理,常用改良V5导联监测心电图。权衡利弊判断是否采用飘浮导管监测 As病人术后左室顺应性基本无改变，仍需较高LVEDP维持每搏输出量,为准备体外循环而在心房上操作时可引起严重的房性心律失常，宜在放好主动脉插管且已准备好体外循环后，再在心房上进行操作,四、主动脉瓣关闭不全,1.病理生理,基本血流动力学特点 左室舒张时血流部分返回左室前向性SV左室容量负荷过重 影响返流因素：返流瓣口面积；主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压；舒张期长短,慢性AR主要代偿机制 通过左室扩大和肥厚（偏心性）来增加SV。 左室舒张期顺应性高，LVEDV增加，LVEDP增加甚微，前向性SV基本正常。此类病人可多年无明显症状，一旦出现左心衰则情况急转直下,急性AR主要机制 舒张期容量负荷突然舒张期左室扩张 左室顺应性左室舒张

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