儿科学-第9-10章 消化系统疾病与呼吸系统疾病

1、,第九章,消化系统疾病,目录,第一节 儿童消化系统解剖生理特点,第二节 口炎 第三节 胃食管反流及反流性食管炎 第四节 胃炎和消化性溃疡 第五节 炎症性肠病 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。,目录,第六节 先天性肥厚性幽门狭窄,第七节 肠套叠 第八节 先天性巨结肠 第九节 腹泻病 第十节 婴儿胆汁淤积症 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。,重点难点,熟悉,了解,掌握,小儿体液平衡特点和液体疗法 小儿腹泻的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗,几种常见类型腹泻的临床特点,小儿消化系统解剖生理特点,儿童消化系统解剖生理特点,第一节,儿科学（第9版）,口腔：34个月时唾液分泌开始增加；生理性流涎 食管：新生儿和婴儿的食管呈漏斗状；食管下段括约肌发育不成熟，胃食管反流 胃：水平位；酶活性低下；胃潴留 肠：升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠 肝：肝功能易受多种因素影响；胆汁分泌少 胰腺：胰液分泌量随年龄生长而增加；酶类出现的顺序为：胰蛋白酶最先，而后是糜蛋 白酶、羧基肽酶、脂肪

2、酶，最后是淀粉酶 肠道细菌：有重要的生理功能；易受外界因素影响致菌群失调 粪便：胎便/人乳喂养儿粪便/人工喂养儿粪便/混合喂养儿粪便,儿科学（第9版）,生理性流涎,新生儿胃模式图,儿科学（第9版）,胎粪、不同喂养方式便的性状,口炎,第二节,儿科学（第9版）,鹅口疮,疱疹性口腔炎,胃食管反流及反流性食管炎,第三节,胃食管反流：是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等 反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。 1. 病因和发病机制 （1）抗反流屏障功能低下 （2）食管廓清能力降低 （3）食管黏膜的屏障功能破坏 （4）胃、十二指肠功能失常,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,发生机制,呕吐 反流性食管炎 Barrette食管 食管外症状 与GERD相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染；哮喘；窒息和呼吸暂停 营养不良 其他：Sandifer综合征；婴儿哭吵综合征,临床表现,儿科学（第9版）,治疗 体位治疗：将床头抬高30 饮食疗法：以稠厚饮食为主，少量多餐 药物治疗： （1）促胃肠动力药 （2）抗酸和抑酸药 （3）黏膜保护剂 外科治疗,儿科学（第9版）,体位治疗示意图,胃炎和消化性溃疡,

3、第四节,严重感染、休克、颅内损伤、严重烧伤、呼吸衰竭和其他危重疾病所致的应激反应,（一）病因和发病机制,急性胃炎 慢性胃炎,非萎缩性胃炎最常见，约占90%95%,（1）幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp） （2）胆汁反流 （3）长期食（服）用刺激性食物和药物 （4）神经精神因素 （5）全身慢性疾病影响 （6）其他因素：如环境、遗传、免疫、营养等因素均与发病有关,儿科学（第9版）,一、胃炎（gastritis）,1. 急性胃炎,发病急骤，腹痛，呕吐；呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平稳失调,（二）临床表现,2. 慢性胃炎,反复发作、无规律性的腹痛，进食过程中或餐后，疼痛部分不固定,儿科学（第9版）,1. 胃镜检查,最有价值、可靠的诊断手段；可直接观察胃黏膜病变及其程度,（三）辅助检查,2. 幽门螺杆菌检测 （1）侵入性：快速尿素酶试验；组织学检查；Hp培养 （2）非侵入性：13C尿素呼吸试验；粪便Hp抗原检测；血清学检测抗Hp-IgG抗体,儿科学（第9版）,1. 急性胃炎,去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊乱,（四）治疗,儿科

4、学（第9版）,2. 慢性胃炎 （1）饮食治疗：定时定量；避免刺激性食物 （2）药物治疗： 黏膜保护剂； 抑制胃酸药物； 胃肠动力药； 抗Hp治疗。,儿科学（第9版）,一、消化性溃疡（peptic ulcer）,（一）病因和发病机制 胃酸和胃蛋白酶的侵袭力 新生儿生后12天胃酸分泌高，可发生原发性消化性溃疡 胃和十二指肠黏膜的防御功能 幽门螺杆菌感染 大部分原发性溃疡患者存在Hp感染,4. 遗传因素,部分患儿可以有家族史,5. 其他,精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当,儿科学（第9版）,（二）临床表现 新生儿期 继发性溃疡多见，急性起病，呕血、黑便 婴儿期 继发性溃疡多见，首发症状可为消化道出血和穿孔 幼儿期 常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见 学龄前及学龄期 以原发性DU多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感 饥饿时或夜间多发,（三）辅助检查 1. 上消化道内镜检查 是诊断溃疡病准确率最高的方法。,2. 胃肠X线钡餐造影,适用于对胃镜检查有禁忌者。,儿科学（第9版）,3. 幽门螺杆菌检测 （1）侵入性：快速尿素酶试验；组织学检查；Hp培养

5、。 （2）非侵入性：13C尿素呼吸试验；粪便Hp抗原检测；血清学检测抗Hp-IgG抗体。,儿科学（第9版）,十二指肠球部溃疡A1期,十二指肠球部溃疡A1期,1. 一般治疗,培养良好的生活习惯，饮食定时定量，避免过度疲劳及精神紧张,（四）治疗,儿科学（第9版）,2. 药物治疗 （1）抑制胃酸药物 （2）胃黏膜保护剂 （3）抗Hp治疗 2. 手术治疗,炎症性肠病,第五节,儿科学（第9版） 概念 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD） 是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） 克罗恩病（Crohn disease，CD） 未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）,1. 遗传因素,白种人发病率最高,（一）病因和发病机制,2. 环境因素,工业化国家、城市儿童发病率高,儿科学（第9版）,3. 免疫因素,（二）克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别,儿科学（第9版）,1. 实验室检查,全血细胞计数、血沉、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白等,（三）辅助检查,2. 胃肠道内镜检查,疑似IB

6、D患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检,儿科学（第9版）,3. X线钡剂灌肠检查,可显示IBD病变以及肠管的狭窄、僵硬和内瘘,4. 腹部CT扫描 可以发现节段性肠壁增厚,5. MRI或MRI双重造影,肠腔内、肠壁和肠腔外的结构显示；对比好，多平面，无辐射,儿科学（第9版）,溃疡性结肠炎（1）,溃疡性结肠炎（2）,儿科学（第9版）,克罗恩病（1）,克罗恩病（2）,1. 治疗目标,诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患儿生存质量,（四）治疗,2. 营养支持,全肠内营养，即停止经口摄食，给予多聚配方或要素配方经鼻胃管喂养,儿科学（第9版）,3. 药物治疗 （1）氨基水杨酸类药物：抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应 （2）糖皮质激素：抑制炎症反应 （3）免疫抑制剂：氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者 （4）生物治疗：TNF-表达过程的生物治疗 （5）抗生素：甲硝唑和环丙沙星 （6）其它：益生菌，沙利度胺,先天性肥厚性幽门狭窄,第六节,1. 呕吐,主要症状，一般在出生后24周，少数于生后1周发病，也有迟至生后23个月发病,（一）临床表现,2. 黄疸,少部分患儿伴有黄疸，非

7、结合胆红素增高,儿科学（第9版）,3. 腹部体征,上腹膨隆，下腹平坦柔软。常见胃蠕动波，蠕动波从左肋下向右上腹移动后消失,1. 腹部B超检查,为首选的无创检查，幽门肌厚度4mm、幽门管直径13mm、幽门管长度17mm,（二）辅助检查,2. X线钡餐检查 十二指肠球部压迹呈“蕈征”“双肩征”,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,幽门管长21.7mm,幽门管直径17mm,（三）治疗 确诊后应及早纠正营养状态，并进行幽门肌切开术，手术方法简便，效果良好。,儿科学（第9版）,肠套叠,第七节,最常见 回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内,（一）病理,回盲型 回结型,回肠从距回盲瓣几厘米处起套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠,儿科学（第9版）,3. 回回结型,回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内,小肠套入小肠，少见,结肠套入结肠，少见,小肠型 结肠型 多发型,回结肠套叠和小肠套叠合并,1. 腹痛,常见既往健康肥胖的婴儿突然发作剧烈的阵发性有规律的绞痛,（二）临床表现,儿科学（第9版）,呕吐 初为反射性，含乳块和食物残渣，后可含胆汁 血便 为重要症状，约85%

8、的病例在发病后612小时排出果酱样黏液血便 腹部包块 多数患儿右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块 全身情况 病程延长，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化,儿科学（第9版）,腹部B超,腹部B超,1. 非手术疗法,灌肠疗法,（三）治疗,2. 手术治疗,肠套叠超过4872小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以 及小肠型肠套叠均需手术治疗。,儿科学（第9版）,（1）适应证：肠套叠在48小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱 （2）禁忌证：病程已超过48小时，全身情况差； 高度腹胀、腹膜刺激征，X线腹部平片可见多数液平面者； 套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者； 多次复发疑有器质性病变者； 小肠型肠套叠。,先天性巨结肠,第八节,儿科学（第9版）,（一）临床表现 胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀 呕吐、营养不良和发育迟缓 3.直肠指检 直肠壶腹部空虚，拔指后由于近端肠管内积存大量粪便，可排出恶臭气体及大便,（二）辅助检查,儿科学（第9版）,X线检查 一般可确定诊断 直肠、肛门测压检查 2周内新生儿可出现假阴性 直肠黏膜活检 直肠肌层活检,儿科学（第9版）,X线钡灌肠

9、,X线钡灌肠,（三）治疗 应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。 先天性巨结肠许多并发症发生在生后2个月内，故要特别重视此期间的治疗。,儿科学（第9版）,腹泻病,第九节,腹泻病（diarrhea） 腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因 全球每年约有20亿例腹泻 腹泻病主要影响2岁以下儿童 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因 我国儿童腹泻病年发率为1.9次/（人年）,一、概况,儿科学（第9版）,WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全 球儿童死亡原因报告（2012年5月）,儿科学（第9版）,2012年全球前十位死亡原因,腹泻病（diarrhea） 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见 病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 年龄：6个月2岁，1岁者约占50% 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初多发 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,二、分类,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素 按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分： 轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状,消化系统发育不健全 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。 婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,儿科学（第9版）,三、易感因素,儿科学（第9版）,免疫系统发育不成熟 黏膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无 害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐

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