妊娠高血压疾病的新概念新进展参考PPT

1、1,妊娠高血压疾病的新概念新进展,2,妊娠高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy,2001-2003年广东省孕产妇死亡监测分析结果显示： 妊娠高血压疾病8.5112.82%的孕产妇死亡 是造成孕产妇死亡的第二大原因,妊娠高血压疾病的新概念新进展,3,妊娠期高血压疾病分类 妊娠高血压：(gestationalhypertension) 孕期首次检查血压14090mmHg ,无蛋白尿 , 产后12周血压恢复正常,最后的诊断是在产后作出 可以出现一些先兆予痫的征象如：上腹部不适，血小板减少 子痫前期(preeclampsia) 轻度子痫前期(mildpreeclampsia)： 妊娠20周以后血压14090mmHg 尿蛋白300mg24小时或(+) 重度子痫前期(severpreeclampsia):血压160110mmHg,尿蛋白20g24小时或(+),血清 肌酐 106molL(除非原先即升高),血小板100 000mm3, 毛细血管溶血(乳酸脱氢酶升高),谷丙转氨酶(ALT)升高，谷草 转氨酶(AST)升高,持续头痛或其他中

2、枢神经系统症状或视觉障 碍持续上腹部疼痛 子痫（eclampsia） 在先兆予痫基础上发生抽搐(除外其他原因) 慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压孕妇孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg24h或(+), 患有高血压孕妇 孕20周前有尿蛋白，20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，或血小板100 000/mm3 慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前血压14090mmHg，或妊娠20周后血压14090mmHg但持续至产后 12周不恢复 (引自：WilliamsObstetrics2001年),妊娠高血压疾病的新概念新进展,4,新标准新特点New characteristics in new standard,水肿不作为诊断标准 正常孕妇出现水肿较普遍,没有特异性,妊娠高血压疾病的新概念新进展,5,新标准新特点New characteristics in new standard,血压140/90mmHg,较基础压升高3015mmHg或舒张压升高15mmHg ,不作为诊断标准 按过去诊断标准,造成27%67%的正常孕妇过度诊断 尿蛋白定量0.3g/24h为诊断标准之一,妊娠高血压疾病

3、的新概念新进展,6,妊娠高血压疾病诊断进展 Diagonostics Progress,1.子痫前期孕妇的羊膜、绒毛膜及胎盘组织中“Leptin”的浓度明显增高 2.研究发现MMP-2是引起子痫前期内皮细胞功能异常病理改变的原因，因此可用于预测子痫前期的发生,妊娠高血压疾病的新概念新进展,7,妊娠高血压疾病诊断进展 Diagonostics Progress,3.为了评价暴露于微量元素的环境中对子痫前期发生的影响，进行了脐带血和母亲血铅、锑、锰、汞和钴浓度的测定，结果发现暴露于铅、锑和锰的环境中增加了子痫前期的发病机会,妊娠高血压疾病的新概念新进展,8,妊娠高血压疾病诊断进展 Diagonostics Progress,4.在子痫前期时，母亲血清抑制素-A、激活素-A、HCG、AFP水平、子宫动脉的多普勒超声显示的收缩的切迹出现率及子宫动脉的阻力指数是明显升高的，因此这些指标似乎是妊娠中期有用的子痫前期的筛查试验,妊娠高血压疾病的新概念新进展,9,妊娠高血压疾病诊断进展 Diagonostics Progress,5.血浆HLA-G水平在将来发展为子痫前期的孕妇中是低于正常妊娠的，因此

4、血循环中的HLA-G蛋白浓度可以作为早期预测子痫前期的物质。 6.子痫前期孕妇的多普勒超声方面有异常的血管记录，部分滋养细胞侵入是诱发子痫前期的发病机制,妊娠高血压疾病的新概念新进展,10,妊娠高血压疾病诊断进展 Diagonostics Progress,7.孕期从事和参加体力活动的孕妇发生子痫前期的危险降低40% 8.通过收集3236周孕妇的24小时尿钙和血钙浓度，发现高钙的孕妇发生子痫前期的发生率明显高于正常钙者，因此高钙被认为是发生子痫前期的危险因素,妊娠高血压疾病的新概念新进展,11,妊娠高血压疾病诊断进展 Diagonostics Progress,9.研究发现，母亲和脐带血的骨钙素（OC）、羟基末端的1型胶原前肽（PICP）在重度子痫前期是明显降低的，而母亲尿和新生儿第一次尿的N末端1型胶原（NTx）是明显升高的。在子痫前期，胎儿和母亲均发生了较多的骨破坏和较少的骨形成,妊娠高血压疾病的新概念新进展,12,妊娠高血压疾病诊断进展 Diagonostics Progress,10.心肌肌钙蛋白是预测子痫前期时不严重的心肌损害的一个敏感指标，也可以用来评价硫酸镁治疗的有效性,

5、妊娠高血压疾病的新概念新进展,13,妊娠高血压疾病治疗进展Treatment Progress,妊娠期高血压与轻度先兆子痫 重度先兆子痫与子痫,妊娠高血压疾病的新概念新进展,14,关于是否住院治疗-,在家休息与住院,在分娩孕周、进展成重度先兆子痫、早产、FGR、新生儿转新生儿加强监护病房(NICU) 、围产儿死亡率方面均无差别 此类孕妇每周两次检查,了解有无自觉症状,测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能 胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护(NST) ,如无反应再作生物物理评分(BPS)，每34周B超监测胎儿发育与羊水量1次。,妊娠高血压疾病的新概念新进展,15,是否需用降压药-,用降压药与否,对改善围产儿结局并无区别 对轻症孕妇不必用降压药,妊娠高血压疾病的新概念新进展,16,是否用硫酸镁 -,硫酸镁必须在血中达到一定浓度即2.03.5 mmol/L才可防止抽搐 硫酸镁的潜在毒性与副作用不容忽视 返回,妊娠高血压疾病的新概念新进展,17,重度先兆子痫与子痫,妊娠高血压疾病的新概念新进展,18,病情监测Monitor condition,1.详细观察临床症状：有无头痛、 视觉异常、

6、上腹部疼痛及体重的 迅速增加,妊娠高血压疾病的新概念新进展,19,病情监测Monitor condition,2.每4小时测量血压一次 3.每2天检查一次尿蛋白,妊娠高血压疾病的新概念新进展,20,病情监测Monitor condition,4.定期检查血浆肌酐、血细胞比 容、 血小板计数肝酶 5.定期超声检查估价胎儿大小、 成熟度及羊水量,妊娠高血压疾病的新概念新进展,21,硫酸镁的应用Application of MgSO4,硫酸镁对重度先兆子痫与子痫的 主要作用是防止抽搐！,妊娠高血压疾病的新概念新进展,22,硫酸镁的应用Application of MgSO4,主要适用于: 控制子痫抽搐及再抽搐 防止重度先兆子痫进展成子痫 防止重度先兆子痫临产后抽搐,妊娠高血压疾病的新概念新进展,23,硫酸镁的应用Application of MgSO4,硫酸镁在产后治疗重度子痫前期的时间，建议在较多的尿出现（即每小时尿量大于200毫升，持续2小时）可停用硫酸镁，这样可以缩短治疗的时间,妊娠高血压疾病的新概念新进展,24,降压药的应用 Application of hypotensive dr

7、ugs,妊娠高血压疾病的新概念新进展,适用于收缩压160mmHg 或舒张压105110mmHg ,使血压维持在140150/90100mmHg。 硝苯地平与硫酸镁一起使用治疗子痫前期并不会增加镁离子相关并发症的危险,25,降压药的应用 Application of hypotensive drugs,如原有慢性高血压者,孕前已用降压药者则继续使用。前已述及,降压药不能防治子痫抽搐,故单用降压药而不同时应用硫酸镁治疗重度先兆子痫或子痫是不明智的。,妊娠高血压疾病的新概念新进展,26,扩容与利尿,现对扩容治疗持否定态度 除非有严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血时应用,妊娠高血压疾病的新概念新进展,27,扩容与利尿,利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘灌流 仅在肺水肿、脑水肿、心功能衰竭时应用,妊娠高血压疾病的新概念新进展,28,终止妊娠 End Pregnancy,对远离足月的重度先兆子痫患者行期待疗法 分娩方式: 如无剖宫产指征,最好选择阴道分娩,29,先兆子痫的预防prevent,大样本前瞻性研究结果显示： 钙、低剂量阿司匹林不能预防或降低先兆子痫的发生,妊娠高血压疾病的新概

8、念新进展,30,先兆子痫的预防 prevent,使用抗血小板药物的二级预防可降低约19%的子痫前期的发生在子痫前期的孕妇中补充VitC和VitE是鼓励的 有足够的证据证明抗惊厥药可作为三级预防的选择,妊娠高血压疾病的新概念新进展,31,先兆子痫的预防 prevent,饮食中吸收较多的镁和钙可降低子痫前期的危险，进食水果、蔬菜、低脂类、全谷类及黑面包等也与降低子痫前期的危险有关 饮食高纤维和高钾的食品也可降低子痫前期的发病。,妊娠高血压疾病的新概念新进展,32,妊娠高血压疾病病因学研究进展Pathogenesis Progress,研究发现高的脂蛋白、脂质过氧化物、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯，及低的高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白-A水平，是引起子痫前期的重要危险因素,妊娠高血压疾病的新概念新进展,33,妊娠高血压疾病病因学研究进展 Pathogenesis Progress,越来越多的证据证明：子痫前期的发病原因与复杂的母体基因易感性高的基因突变率有关，其中一种基因病是三核苷酸（CAG）重复扩增疾病，但研究结果并不支持CAG扩增与子痫前期有关,妊娠高血压疾病的新概念新进展,34,妊娠高血

9、压疾病病因学研究进展 Pathogenesis Progress,内皮细胞功能异常常被认为是子痫前期的病理因素，而内皮细胞功能异常有报道会引起较高的脉搏波反射这是测量收缩血管的僵硬度的，因此脉搏波反射在子痫前期的孕妇中是较高的，这个结果支持全身血管功能异常的概念。,妊娠高血压疾病的新概念新进展,35,妊娠高血压疾病病因学研究进展 Pathogenesis Progress,子痫前期患者血的平均MDA（是一种脂质过氧化物的最终产物）水平增高，而平均超氧化歧化酶（SOD）水平和GSH-Px水平下降。子痫前期孕妇的胎盘及脐带的病理改变（如胎盘梗死、小叶纤维化、血管壁增厚、血管腔消失等）是和病情的严重性相平行的，也是和MDA的水平相平行的。,妊娠高血压疾病的新概念新进展,36,妊娠高血压疾病病因学研究进展 Pathogenesis Progress,在子痫前期组，Th-1细胞、-干扰素-肿瘤坏死因子是明显增高 而在正常组，则表现为Th-2细胞、IL-4、IL-6、IL-10的明显增高。,妊娠高血压疾病的新概念新进展,37,早发型重度子痫前期,概念 更多的学者将起病于34孕周前的重度先兆子痫称为早发型, 此后发病者称为晚发(late onset severe pre-eclampsia1) 胎儿成熟情况是确定此病范畴的重要因素,妊娠高血压疾病的新概念新进展,38,早发型重度子痫前期的发生机制Mechanism,某些遗传性凝血因子基因突变与早发型重度先兆子痫的发生密切相关 抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome)与早发型重度先兆子痫及肝梗塞有关,妊娠高血压疾病的新概念新进展,39,早发型重度先兆子痫的处理,期待疗法(expectant management) 旨在延长孕龄, 减少因胎儿不成熟而致的围产死亡,但应严格选择病例,妊娠高血压疾病的新概念新进展,40,加强监护是保守处理的关键!,母亲方面 胎儿方面,妊娠高血

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