脊柱结核-骨科疾病查房

1、脊柱结核,骨科疾病查房,查房目的,1.熟悉腰椎结核术前术后护理 2.掌握抗结核药物的应用原则 3.掌握常见抗结核药物副作用及副作用的观察要点 4.熟悉血沉、CRP增高临床意义,病史介绍,患者，张XX，女，38岁，住院号431670，于2011年8月6日 16：33因“腰痛一年”入院,现病史：患者一年前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，为间歇性钝痛，游走性，能忍，腰部活动无明显受限，无咳嗽咳痰，无双下肢麻木无力，多次入院检查对症治疗。半年前腰痛加重，呈持续性，伴腰部活动受限，多次入我院就诊，对症治疗无好转。8月5日在我院查MRI示：L1、L2椎体，相邻椎间盘及椎旁软组织异常，结核考虑伴椎旁寒性脓肿，相应椎间盘狭窄。附见：左肾积水考虑。门诊拟“L1椎体结核伴寒性脓疡形成”收住入院。,既往史：患者既往体健。否认重大手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史,个人史：出生并生长于原籍，初中文化，否认各不良嗜好，家庭和睦。,家族史：父母健在，否认本家族二系三代中有类似病史及特殊遗传病例。,入院体征：T 37.1 P86次/分 R20次/分 BP 111/72 神志清，颈软，腰背部扣压痛明显，以L1、2棘突为

2、甚，腰部活动受限，两侧髋部压痛，左下肢肌力4级，右下肢肌力可，两下肢肢端血循可，感觉可。,初步诊断：L1、2椎体结核伴椎旁脓肿，肾结核,治疗护理经过,8.6 入院后予绝对卧床休息，消炎退肿等治疗 8.7 抗结核治疗 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 各3#qd 吡嗪酰胺6#qd,8.8X线报告示：左上肺结核 B超报告示:左肾积水，左输尿管上段扩张，腹腔积液，盆腔积液,8.15痰中未找到抗酸杆菌,治疗护理经过,8.18尿中未找到抗酸杆菌 8.21 CRP：C反应蛋白18.93 血沉50，白蛋白：30.5 白蛋白/球蛋白1.0 继续抗结核,8.24泌尿外科会诊：暂不行左肾切除术，半年后行左侧泌尿系IVP，如左肾仍无功能，考虑行左肾切除术。,8.25全麻下行L1、2椎体前路病灶清除术，脓肿切排，取髂骨植骨术 吸氧，心电监护，消炎退肿，护胃，活血，营养神经，雾化等治疗,治疗护理经过,8.27停创口负压引流，肛门已排气 8.28胸部CT：右侧少许气胸，两上肺结核灶，两侧胸膜增厚 胸外会诊后无特殊处理,8.29停吸氧监护，改二护 9.3 腰部疼痛活动受限好转 9.6复查血常规及肝肾功能无明显异常,治疗护理

3、经过,9.9 脐周疼痛，呈阵发性，大便隐血试验（+），消化内科会诊后予金奥康护胃治疗 9.12出院 出院诊断： L1、2椎体结核伴椎旁脓肿，左肾、左侧输尿管结核，左肾积水，两肺结核 出院时情况：诉，腰背部切口、左髋部疼痛好转，一般情况可，右肺呼吸音粗，腰背部切口愈合可，已拆线，腰部活动稍受限，双下肢感觉活动血运可。,疾病相关知识,脊柱结核的发病率在全身骨与关节结核中最高，占50%以上。其中腰椎结核发病率最高，胸椎次之。,临床表现：脊柱畸形和腰部活动受限 寒性脓肿和窦道 压痛和叩击痛 截瘫,椎体结核致椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现形式：椎旁脓肿和流注脓肿,肾结核,单纯药物治疗适应症： 1.早期肾结核，肾盂肾盏形态未发生改变 2.虽已发生空洞破溃但病变范围不超过两个肾盏，且无输尿管梗阻 3.不能采用手术治疗的病人,该病人：左输尿管上段扩张，左肾盏扩张积水，泌尿外科会诊后建议半年后行左侧泌尿系IVP，如左肾仍无功能，考虑行左肾切除术。,抗结核药物治疗原则,早期：一旦发现和确诊后立即给药治疗。 联合：是指根据病情和抗结核药的作用特点，将两种以上的药物联合用于治疗，这样能增强和确保疗效。 适

4、量：是指根据患者不同病情和不同个体规定不同的给药剂量，药量过小达不到治疗目的，过大则不良反应较多。 规律：就是病人必须严格按照规定的用药方法有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，也不可随意间断用药。 全程用药：指病人必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,常用抗结核药物,第一线抗结核药物包括异烟肼，利福平和乙胺丁醇。以异烟肼与利福平为首选药物。为了提高疗效和防止长期单味抗结核药物所产生的耐药性，都为联合用药。一般主张异烟肼+利福平，或异烟肼+乙胺丁醇。严重病人可以三种药物同时应用。 吡嗪酰胺片仅对分歧杆菌有效，常与其它抗结核药联合应用。,异烟肼：成人剂量为每日300mg,分三次口服或早晨一次顿服 利福平：成人剂量为450mg，早晨一次顿服 乙胺丁醇：成人剂量为750mg,一次顿服 吡嗪酰胺：每日1530mg/kg顿服，或5070mg/kg，每周23 次；每日服用者最高每日2g，每周3次者最高每次3g，每周服2次者最高每次4g 。,异烟肼：周围神经炎和精神症状 利福平：肝功能损害、体液变红、胃肠道反应、皮肤反应、流感样反应 乙胺丁醇：可引起1%病人可逆的视觉减退或丧失 吡嗪酰胺：

5、肝功能损害 痛风,常见不良反应,术前护理,1.心理护理 2.用药护理：耐心地向患者解释术前药物抗结核的必要性，即局限病灶、控制病程发展，来为手术做准备。强调异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿液会变红。术前抗结核药应用至少2周，致结核全身症状改善，血沉在40mm/h以下，以防术后结核菌扩散、伤口不愈。在用药过程中，认真观察用药情况，及时发现药物不良反应。定期复查肝功能。,术前护理,3.体位训练：反复向患者讲述严格卧床的必要性，注意观察双下肢感觉活动情况，做好记录。 4.饮食营养：易消化富有营养的饮食，注意口腔卫生。患者因脊髓受病灶压迫，出现肠麻痹，腹胀便秘，遵医嘱口服果导片，嘱患者食用纤维素高的食物，以促进胃肠蠕动。 5.泌尿系护理：注意观察有无排尿异常，如血尿、脓尿、膀胱刺激症状等。,术后护理,1.全身护理：密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽咳痰，督促翻身拍背。,2.引流管护理：注意观察引流液的量及性状，并做好记录。若引流量在短时间迅速增多，色鲜红，考虑为活动性出血，应立即通知值班医生。引流管长短要适宜，经常检查引流管有无受压、扭曲。 3.泌尿系护理,术后护理,4.

6、疼痛护理：说明疼痛机理，减轻紧张心理，调整舒适体位，检查引流袋是否过度牵拉，检查镇痛装置是否通畅，转移注意力，必要时遵医嘱使用镇痛剂。,5.功能锻炼：术后第三天，在不影响脊柱稳定性的情况下鼓励患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动，同时做双下肢股四头肌等长收缩及踝关节伸屈运动，每次维持5秒，1015分钟为一组，每日2-3组，并辅以被动按摩，运动量由小到大，循序渐进，以患者不感到疲劳为度。,护理诊断/问题,1.疼痛：与手术有关 2.躯体活动障碍：与结核和手术有关 3.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗过多、补充不足有关 4.潜在并发症：抗结核药物不良反应、感染，压疮，脑脊液漏，肾衰竭,护理诊断：疼痛,护理措施： 1.休息：绝对卧床休息，保证足够的睡眠 2.体位：取舒适体位，告知患者在翻身时避免弯曲脊柱。 3.药物镇痛：术中静脉镇痛泵留置，必要时遵医嘱使用镇痛药，如西乐葆，特耐。用药后注意观察疼痛有无缓解。,营养失调：低于机体需要量,减轻疼痛，鼓励患者进食，逐渐刺激患者食欲并根据患者的喜好给予高热量、高蛋白、高维生素食物。 进食不能满足机体需要时予静脉补液。静脉补充氨基酸，脂肪乳等，以改善患

7、者全身营养状况。,潜在并发症：抗结核药物不良反应,1.注意观察有无胃肠道反应：主要是纳差、恶心、呕吐和腹部不适。告知患者避免进辛辣及产气的食物；同时遵医嘱使用胃黏膜保护剂。 2.观察患者中枢神经系统症状：如耳鸣、耳闭塞感，听力下降，眩晕等：注意患者的安全，加床栏保护，和患者沟通时观察患者的表情和反应，发现异常，及时通知医生。 3.监测血糖变化：抗结核药物如异烟肼可干扰正常糖代谢，故应定期监测血糖变化，密切观察患者有无软弱无力、心悸、头晕、出汗、昏迷等低血糖反应。,潜在并发症：感染,（1）防止褥疮发生：每2h翻身1次，保持床单元清洁干燥 （2）防止肺部感染：鼓励患者深呼吸咳嗽，可由下往上、由外向内轻轻拍背，促进痰液排出，同时进行雾化吸入，每日2次。且保持口腔清洁。 （3）泌尿系感染：密切观察患者排尿情况，有无膀胱刺激症状; 嘱患者多饮水，日饮水量应在20003000ml。做好尿道口的消毒，膀胱冲洗,1.注意休息，避免诱发因素，增强机体抵抗力。 2.进高蛋白、高热量、高维生素饮食。 3.脊柱结核术后病人继续卧床直至骨组织愈合为止，一般3-4月后复查，在医生检查后确定下床时间，卧床期间应继续

8、预防并发症。 4.遵医嘱继续服用抗结核药至复查允许停药 5.定期骨科，泌尿外科，传染科门诊复查 6.适当功能锻炼，为康复后下地和活动打下良好的基础。,出院指导,1.活动量根据自身耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。 2.锻炼过程中，出现活动后精神不振、疲乏无力、疼痛加剧、病情加重等，应暂停锻炼，及时就诊。 3.了解痊愈标准，避免过早中断治疗。,功能锻炼注意事项,血沉增高临床意义,血沉正常值：男性：0-15mm/h 女性：0-20mm/h 血沉增快见于：1.生理性,女性月经期,妊娠后3个月至产后1个月,小儿和老人。2.急性炎症时,如肺炎、败血症、阑尾炎等。3.结缔组织病，如SLE、风湿性关节炎等。4.血液病，如严重贫血、白血病等。5.梅毒、疟疾、铅、砒中毒，甲状腺机能亢进、肾炎和肾病。,6.见于结核病和风湿病活动期,如病情好转及趋于静止时,血沉减慢及恢复正常。 7.心肌梗塞时血沉增快，急性阑尾炎病初24小时血沉正常，即使阑尾化脓或坏疽也如此，但当阑尾穿孔、脓肿形成或并发腹膜炎时，则血沉迅速增快；急性盆腔炎或宫外孕出血，于发病初期迅速出现血沉增快；外科手术后一周内，由于组织损伤而血沉增快。若在术后一周出现血沉增快，提示发生并发症。,CRP增高临床意义,参考值：正常值：0-8mg/L,CRP增高意义：CRP的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、HB、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。CRP含量愈多，表明病变活动度愈高。炎症恢复过程中，若CRP阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能性；停用激素后已转阴的CRP又阳性时，表明病变活动在继续。炎症缓解期，转阴或消失比血沉快，且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。,

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