《中医内科学》心悸

1、心 悸 palpitation,目的要求,1,了解心悸的一般概念和特征,2,3,4,5,6,了解心悸病因，掌握心悸病机,掌握心悸诊断要点及鉴别诊断,熟悉心悸辩证要点,掌握各证型辩证论治,熟悉心悸轻重危急证候的辨别及治疗,一、概述,心悸包括惊悸和怔忡，是指由于气血阴阳亏虚， 心失所养，或痰瘀阻滞心脉，邪扰心神所致，病人 自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病 证。常伴气短、胸闷，甚则眩晕、喘促，脉象或迟 或数，或节律不齐。其中因惊恐、劳累而发，时发 时止，不发时如常人，其证较轻者，为惊悸；并无 外惊，每由内因引起，自觉终日心中惕惕，稍劳即 发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重 者，为怔忡。惊悸日久不愈，可发展为怔忡。,内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认 识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐， 复感外邪等；最早记载脉律不齐是本病的表现；最 早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。 素问举痛论云：“惊则心无所倚，神无所归， 虑无所定，故气乱矣”。 素问痹论亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍 于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，

2、乍疏乍 数曰死。”,金匮要略和伤寒论首次提出心悸的病 名，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸” 等；认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受 邪等；脉象表现为结、代、促脉等；提出了基本治 则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 结脉：缓而时止，止无定数； 代脉：缓而时止，止有定数； 促脉：速而时止，止无定数。,济生方不仅对惊悸有所载述，还提出 了怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。 济生方怔忡论治指出，怔忡发病的原 因，在于“真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”； 另外“冒风寒暑湿，闭塞诸经”，“五饮停蓄， 湮塞中脘”，亦能令人怔忡。,丹溪心法提出了“责之虚与痰”的理 论，认为血虚与痰火是怔忡致病的根本原因。 丹溪心法惊悸怔忡门指出：“怔忡者 血虚，怔忡无时，血少者多。有思虑便动， 属虚。时作时止者，痰因火动”。,医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、 怔忡的区别与联系有详尽的描述。曰：“怔 忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而 作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有 欲厥之状，有时而作者是也。”,医林改错心慌重视瘀 血内阻导致心悸怔忡，记载 了用血府逐瘀汤每多获效。,西医学中

3、各种原因引起的心律失常， 如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房 颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结 综合征、预激综合征以及心功能不全，一 部分神经官能症等，如具有心悸临床表现 的，均可参照本病证辨证论治，同时结合 辨病处理。,主症：自觉发作性心慌不安，心跳剧烈，不能 自主，可以是一过性、亦可阵发性、或呈持续性； 可以一日数次、或数日一次发作。（心中悸动， 或快或慢，或快慢不一，为反复发作的阵发性或 持续性特征。） 兼症：胸闷气短、神疲(be tired;feel weary)乏 力(inertia)、头晕、喘促、甚至不能平卧，或出现 晕厥(Syncope)。 脉象特征：或数或迟，或乍疏乍数，或结、代、 促、涩脉等。,二、病因病机,心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳 衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。杂病 源流犀烛怔忡源流说：“怔忡、心血不足病也 心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇 不得安宁，无时不作，名曰怔忡；或由阳气内虚， 或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心 ，或事故烦冗，用心太劳或因气郁不宣而 致心动，以上皆怔忡所致之由也。”,病因病机,1、体虚劳倦 禀赋不足

4、，素体虚弱；或久病失养，劳欲过度气血阴阳亏损心失所养心悸,劳累及运动时出现心悸者大多为心脏器质性变化，一般包括冠心病、心功能不全或者贫血等；相反活动时或者剧烈活动后心悸症状减轻或消失者多为功能性改变。 可见于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。,病因病机,2、七情所伤 平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神心神动摇，不能自主心悸 长期忧思不解，心气郁结，化火生痰，痰火扰心心神不宁心悸 大怒伤肝，怒则气逆；或大恐伤肾，恐则精却阴虚下火，火逆于上动撼心神心悸 常见于各种原因心脏疾患、甲亢、贫血、神经官能症、更年期综合征 。,3、感受外邪 痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉心血运行受阻心悸 常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。,病因病机,3、感受外邪 风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴； 或温疫、疫毒均可灼伤营阴心失所养心悸 邪毒内扰心神心神不宁心悸 可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。 可因于寒冷刺激而发病，大多属于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋闷疼痛等症；外受寒凉导致

5、发热后出现者，又多与心肌炎症、心功能不全等有关。,病因病机,4、药食不当 嗜食肥甘厚味、煎炸炙博蕴热化火生痰痰火上扰心神心悸 浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进，而出现心悸。饱餐加重心脏负担，也是冠心病常见诱因之一。,病因病机,药物过量、毒性较剧耗伤心气，损伤心阴心悸 中药：附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥。 西药：洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补 液过快、过多。,七情所伤,体虚劳倦,饮食不当,感受外邪,心虚胆怯，忤犯心神,气血阴阳亏乏，脏腑功能失调,痹证日久，复感外邪,醇酒厚味，化火生痰,心 悸,药物影响,抗心律失常药,心神失养,心神动摇,痹阻心脉,痰火扰心,心律失常,发病：可急，可缓。各种年龄阶层、性别、季节等与 发病无特殊相关性。 病位：心。心为君主之官，因此发病与脾、肾、肺、 肝等四脏功能失调均有关。 基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养/邪扰心神，心神 不宁。 病性：分虚实。虚为气血阴阳亏损，心神失养；实者 为痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉等（气滞、血瘀、痰浊、 水饮）致气血运行不畅引起。虚实之间相互影响，相互夹 杂出现，所以为本虚标实之虚实夹杂证。,病变趋

6、势与病机转化： 初起以心气虚为常见，由气影响血，出现心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。 后期阳气也虚，出现心阳不振，脾肾阳虚之证，因阳虚水停为饮，水饮凌心。 由于火盛或痰热，可以耗伤阴液，也有素体阴血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。 病情进展，可以阴损及阳，或阳损及阴，出现阴阳俱损之候。 阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。,三、诊断要点,【诊断依据】 一般症状：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重， 或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能 自主。 常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力， 头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷， 或见晕厥。 常见脉象：可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象，或 参伍不齐，或乍疏乍数，或忽强忽弱。 常见诱发因素：情志刺激，如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、 饱食等。 辅助检查：心电图可有各种心律失常的表现。,一息五至，节律规整为平脉。 脉率数脉类：按“递增1至”为序有“数、疾、极、脱、浮合”脉/缓脉类：按“递减1至”为序有“缓、迟、损、败、奇精”脉。 脉律促：速而时止，止无定数（阳盛则

7、促）/结：缓而时止，止无定数（阴盛则结）/代：缓而时止，止有定数（代则气衰）。另外还有乍疏乍数，忽强忽弱之脉象变化。 脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩（细而迟，往来难，或脉来中止，参伍不调）为夹瘀；散脉病重危急；脉数而滑为痰火内盛。,惊悸与怔忡 共同点：两者均为心悸的一种类型。 不同点：惊悸多与情绪因素有关，如骤遇惊恐、忧思 恼怒、悲哀过度或过度紧张之类均可诱发。其发多为阵发 性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发 时如常人。 怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无诱因而自发， 呈持续性，活动后加重，多属虚证或虚中夹实。病来虽 渐，病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。 联系：惊悸日久不愈，亦可形成怔忡（但非必然）。,心悸与奔豚 相似点：心胸躁动不安。 特点：奔豚心下悸，与心悸之心中悸动不同。“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”,心悸与卑惵 卑惵的特征：证治要诀怔忡“痞 塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室， 或倚门后，见人即惊避，似失志状”。 并不具备“心悸动，脉象异常”表现，反 有见人惊避之

8、情志障碍症状。,1、心电图检查，必要时记录24小时心电活动。 心电图可区分快速性心律失常、缓慢性心律失 常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、 室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过 速，判断度、度、度房室传导阻滞，心房扑 动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结 综合征及预激综合征等。24小时动态心电图监测能 发现短暂、隐性的心律失常，评价患者活动、症状 与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观 察药物的作用。,2、食道心房调搏和阿托品试验 对评价窦房结功能，诊断病态窦房结 综合征有重要意义。 3、心室晚电位检测 判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律 失常与猝死有一定价值。 4、配合测量血压、X线胸部摄片、心脏 B超检查等有助于明确诊断。,四、辨证论治,辨证要点 1、分清虚实 2、结合辨病辨证 eg .心律失常快速型多属心虚胆怯；冠心病气虚血 瘀或痰瘀交阻；风心病心脉痹阻；病毒性心肌炎气 阴两虚，瘀阻脉络。 心为君主之官， “心动则五脏六腑皆摇”，特 别注意五脏六腑之间，尤其是与心的生克乘侮等变 化。,治疗原则,虚证,实证,虚实错杂,补气、养血、滋阴、温阳,祛痰、化饮

9、、清火、行瘀,兼顾虚实主次，标本缓急,治疗原则,注意事项：急性发作者应以西药为 主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与 中医辨证相结合；出血性心悸慎用活血 化瘀药物，以活血止血药物为好；对抗 心律失常的药物可能会引起心律失常也要 注意向患者交代清楚。,分证论治 病机变化决定证型分类，本病基本病机有虚、实两大类。 虚指正气亏虚，有气、血、阴、阳虚的不同。气虚时多表现为心虚胆怯证；血虚时为心血不足证；阴虚易生内热，因此多见阴虚火旺证；阳虚则为心阳不振证。 实者为有邪气阻滞，主要是痰、瘀，痰的生成因水液代谢障碍所致，因寒为水饮，因热则是痰热，因此有水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。,症状： 主症: 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。 兼症: 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响。 苔脉: 舌苔薄白或如常，脉数或虚弦。 病机分析：惊则气乱，心神不能自主，故发为心悸；心 不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦易 醒，恶闻声响；脉数或虚弦为心神不安，气血逆乱之象。本 型病情较轻者，时发时止；重者怔忡不宁，心慌神乱，不能 自主。,1.心虚胆怯,治法：镇惊定志，养心安神。 主方：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。方中龙齿、 琥珀、磁石以镇惊宁心；硃茯神、菖蒲、远志以安神定志； 人参补益心气。 临证参考：本证亦可用平补镇心丹加减。方中人参、麦 冬、五味子益气养心壮胆，是为君药；山药、生熟地、肉桂 调补阴阳，辅助君药益心壮胆扶正为臣药；生龙骨、生牡蛎、 磁石重镇安神定惊，酸枣仁、远志、茯苓养心壮胆以安神定 惊，共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。 在药物治疗同时当配合心理治疗，并避免不良精神刺激。,1.心虚胆怯,症状： 主症：心悸气短，头晕目眩。 兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力。 苔脉：舌淡红，脉细弱。 病机分析：心主血脉，其华在面，血虚故面色无华； 心血不足，不能养心，故而心悸；心血亏损不能上营于 头目，故而头晕目眩；血亏气虚故倦怠乏力；舌为心 苗，心主血脉，心血不足，故舌质淡红，脉象细弱。,2.心血不足,治法：补血养心，益气安神。 主方：归脾汤加减。方中以当归、龙眼肉补养心血；用人参、黄芪、 白术、炙甘草益气健脾，以资生血之源；酸枣仁、茯神、远志安神定

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