1、儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房,儿内科,2,护理查房目的：,3,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,4,糖尿病酮症酸中毒,5,全球每年有65000儿童确诊为1型糖 尿病（T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一，其中多达 80% 的儿童表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）1 1 吕文山，崔岚巍 . 儿童和青少年 1 型糖尿病流行病学及治疗研究进展 J. 国际儿科学杂志，2014，41（12）：127-130.,6,糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。是小儿糖尿病最严重的合并症，其病死率为 1%15%2。 2 卢贤秀 .22 例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施 J. 中外医学研究，2013，11（12）：125-126.,概念：,7,什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？,体内胰岛素严重缺乏,葡萄糖不能作为能量被利用产生高血糖,人体自动分解脂肪产生能量,脂肪分解产生酮体,酮体不断蓄积，发生酸中毒,酸性产物,8,酸性物
2、质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质,9,病因：,急性感染 治疗不当：自行减少或停用胰岛素 饮食失调及胃肠道疾病 各种应激状态，外伤、手术、精神刺激、心梗或脑梗等 10%30%可无明显诱因,10,DKA临床表现：,一般症状 典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”) 约40糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态 体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。,体重 减轻,多尿,多饮 多食,11,消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,12,神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。 脱水症状 脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15以上，由于血容量
3、减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,13,特殊表现 腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 低热 白细胞升高,14,血糖 明显升高，多在16.750.0mmol/L 血酮 定性强阳性，定量5mmol/L，有诊断意义 血气分析 pH7.35 血清电解质 血钠135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高 尿糖 强阳性 尿酮 强阳性,辅助检查：,15,DKA治疗,目的： 1、降血糖，消酮体 2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过度释放 3、纠正电解质平衡失调，恢复受累器官功能状态 原则：及时、合理、个体化,DKA一经确诊， 应立即紧急处理,16,DKA抢救措施,1、补液，恢复细胞内、外液容量； 2、补充胰岛素； 3、补钾； 4、纠正酸中毒； 5、抗感染; 6、监测病情； 7、消除诱因，防治并发症。,首要！极其关键！,17,1.补液,补液总量约体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，先盐后糖，头24小时总输液量4000
4、5000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS,18,2.胰岛素治疗,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。 小剂量胰岛素界定范围： 110 u / h或 0.050.1u / kg h ，56 u / h为常用 有效剂量。 给药途径：持续静滴，目前首选。 根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。,19,3.补钾,补钾原则：1）治疗前低即补 2）治疗前正常： 尿量40ml/h，补；尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。 因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。,20,4.补碱,PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5NaHCO3。 当PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停止补碱。,21,5.抗感染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶
5、，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,22,6.监测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志的变化 监测血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量 监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量,23,7.积极治疗各种并发症,休克 肺水肿 心肌梗塞 肾衰竭 脑水肿,24,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,25,病例介绍：,患儿，余某某，女，10岁。 主诉：头晕、乏力2天，频繁呕吐半天。 现病史：患儿于2016年6月2日无明显诱因出现乏力，伴头晕，偶有头痛，伴嗜睡，诉口有异味，在当地医院治疗未见好转，6月4日下午开始出现频繁呕吐4次，为胃内容物，6月5日02:20急来我院就诊，急诊以“呕吐待查”收入院。 既往史：既往体质差，近期小便偏多。,26,查体：T 不升 HR 152次/分， R 26次/分 BP 81/64mmHg 嗜睡状态，重度脱水貌；皮肤弹性差；面色口唇苍白；双侧瞳孔对光反射迟钝；咽部充血；口腔有异味；双肺呼吸音粗；四肢肌张力正常。,27,辅助检查（急查）：,动脉血气分析：K+：5.8mm
6、ol/L，PH：7.05 ， PCO2：8mmol/L， PO2：138mmol/L 血糖27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦 明显，有多饮多尿表现。 血生化：Na+：134.0mmol/L 血常规：白细胞：29.13109/L 尿常规： 尿糖: 弱阳性 尿酮体: (+ +) 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、休克,28,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,29,病情进展及诊疗救治,6.5 02:30 T：不升 HR:152次/分 R:26次/分 BP:81/64mmHg 患儿因“头晕、乏力2天，频繁呕吐半天”入院。入院时患儿未嗜睡状态，双眼瞳孔扩大，对光反射迟钝，重度脱水貌，咽充血，口腔有异味，双肺呼吸音粗，肠鸣音正常。立即予休克体位、给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记24h出入量，告病危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治疗。 NS 200ml ivgtt GS 500ml+10%Nacl 20ml10%kcl 10ml ivgtt GS 10
7、0ml+CP 0.5g ivgtt qd GS 100mlT.A.D 0.6g ivgtt qd,30,6.5 03:30 血气分析 PH：7.05， PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L，血糖27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦明显，有多饮多尿表现。诊断糖尿病合并酮症酸中毒明确。 立即停用所有含糖液体，改生理盐水输注，测血压正常后予小剂量胰岛素持续静脉泵人，患儿渐转清醒。密切监测血糖变化，根据结果调整胰岛素用量。密切监测体温变化及白细胞计数，根据结果使用抗生素治疗。 NS 100ml+ RI 12.5U 20ml/h静脉泵入 NS 150ml+无菌用水 150ml ivgtt NS 50ml+5NaHCO3 20ml ivgtt,31,6.6 09:20 T：37.4 HR:99次/分 R:20次/分 BP:106/65mmHg 患儿神清，精神食欲好转，尿量恢复正常，无脱水征。今停病危，告病重，停氧气吸入，停泵入胰岛素，给予诺和笔皮下注射速效及长效胰岛素，监测三餐前后及夜间、凌晨血糖情况，根据结果调整胰岛素用量。警惕低血糖。 门
8、冬胰岛素 3U 皮下注射 三餐前 地特胰岛素 5U 皮下注射 每晚10点 测末梢血糖 q8h,32,6.14 09:00 T：37.0 HR:99次/分 R:20次/分 BP:107/68mmHg 患儿精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命体征平稳。血糖控制良好，家属要求出院。根据患儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮食计划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测、胰岛素的注射及预防低血糖的自救措施后给予办理出院手续。,33,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,34,营养失调 低效性呼吸型态(深大呼吸) 焦虑 知识缺乏 有并发低血糖的危险,护理诊断,35,护理诊断 营养失衡：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用 缺陷引起电解质紊乱有关 护理目标 食欲改善，血糖控制在理想范围内,护理措施,护理评价,6月6日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内,36,护理诊断 低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关 护理目标 患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳,护理措施,护理评价,6月6日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食,37,护理诊断 焦虑 与担心疾病预后有关
9、 护理目标 焦虑症状减轻或消失,护理措施,护理评价,6月7日焦虑缓解，积极配合治疗。,38,护理诊断 知识缺乏 与缺乏与疾病相关知识有关 护理目标 患者掌握疾病的知识与自我管理的方法,护理措施,护理评价,6月12日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法,39,护理诊断 潜在并发症：低血糖反应 护理目标 能够预防低血糖反应或发生时能够及时处理,护理措施,护理评价,6月12日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低血糖反应,40,疾病相关知识,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,41,患了糖尿病该怎么办？,“五驾马车”治疗缺一不可： 饮食控制、合理运动、药物治疗、 血糖监测、自我管理教育,39,42,1.饮食指导,43,计划饮食，控制总热量,患儿多为低年龄，自制性差，饮食控制，是缓解症状的捷径。在短期内酮症酸中毒得以纠正。 要鼓励患儿早进食，但须计划饮食量：饮食总热量分配碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%，全日热量分三餐，早、中、晚分别占1/5、2/5、2/5。 餐前30 min 要查一次微量血糖，;空腹血糖11.1 mmol/L，临床要注意减少主食的摄入量，特别是要严格分配晚餐热量，饮食定量定时，患儿不额外增添食物，并限制纯糖及饱和脂肪酸的摄入量，详细记录饮食量。【3】 3 付晓杰. 研究儿童糖尿病酮症酸中毒急救与护理J. 糖尿病新世界，2015，23（6）：169-171.,44,总结几句话,45,2.合理运动,46,有氧运动消耗葡萄糖、动员脂肪、调整心肺,运动的类型,无氧运动氧气不足使乳酸增加，导致气急、肌肉酸痛等,47,运动的时间,从第一口饭算起餐后1小时左右 早餐后运动效果最好 晚餐后运动消耗多余能量 晨练不宜过早、不宜空腹,48,运动强度和频率,每周35次，每次30分钟左右的中等强度运动 进行中等强度运动时心率应该达到最大心率的60%70% 自我感觉：周身发热、微微出汗，但不是大汗淋漓,建议测算运动时的脉率=170-年龄,49,3.药物治疗
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