1、1,前 言,为进一步强化安全宣传、教育工作，不断夯实公司安全生产基础管理，教育广大员工吸取各类事故教训，杜绝同类事故的重复发生，神东煤炭分公司安监局编制了近年典型事故案例系列教育片。 案例选编了神东分公司近年来11起典型事故，其中机械事故3起，顶板事故2起，运输事故3起，瓦斯燃烧事故1起，火灾事故1起，地面高空坠落事故1起 。 2006年1-9月份以来 ，全公司虽然事故总起数较往年呈降低趋势，但发生了3起性质较为严重的死亡事故，给公司的安全管理带来了极大的压力，务必要引起我们全公司每位员工的高度重视。希望广大员工，特别是煤矿生产一线的职工，通过这些事故案例的学习，深刻反思，一定要吸取一次次血的教训，让死难的矿工兄弟时刻唤醒我们，要做到遵章守纪、按章作业。同时也希望矿工兄弟们进一步提高自保、互保、联保的意识和能力，坚决杜绝各类事故的发生，让一幕幕悲剧永远不再发生。 神东分公司安监局 二OO六年九月,2,3,乌兰木伦煤矿63108回风顺槽12.4瓦斯燃烧事故(2003年12月4日),4,2003年12月4日2时40分，乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#41#联巷处，局部瓦斯积聚，作业人员
2、吸烟，引发了一起瓦斯燃烧责任事故，造成人员一死三伤。,事故概况,5,12月4日凌晨2时40分，乌兰木伦煤矿综采队当班班长高文忠向矿调度室汇报，63106综采面风流发生瞬时逆转，风非常大，原因不清楚。调度员刘玉良接到电话后，立即安排综采队带班副队长佘永明和班长高文忠沿63108回顺、63106运顺查明原因。2时45分，刘玉良将井下异常现象汇报矿领导和矿有关业务部门负责人，并询问主扇司机得知主扇声音有一点异常，随即又正常了。2时50分，从63108回顺25联巷出来一名矿建公司施工队民工郭宏奎，到综采设备列车处给矿调度电话汇报：63108回顺40#41#联巷出事了，有火球，有气浪，人员呼吸十分困难，6人在40#41#联巷间打巷帮锚杆，只出来我1人，还有5人在里面。3时15分综采队副队长佘永明等5人从63108回顺100米处发现里面烟雾很大，CO浓度为250ppm，O2浓度为6%，风筒从27#联巷断开落地，里面无法进入。3时16分，矿通知井下所有作业人员全部立即升井。3时20分，矿调度给公司总调汇报了情况（3时24分公司救护队接到公司总调电话，3时25分出动，4时赶到乌兰木伦矿井口领取救灾任务
3、后入井抢险）。3时22分，设备列车处打电话说,事故经过,6,又出来1人（辛学平、农用车司机）。3时28分，综采队副队长佘永明、班长高文忠到采区变电所汇报说其它巷道无异常情况。3时46分，井下除4名矿建公司施工队人员被困在63108回顺里面外，其余井下所有人员全部升井。4时，公司有关领导及安监局有关人员陆续到矿，立即成立了以矿长孙小高为总指挥的事故抢险指挥部，下设了四个工作小组组织抢救。5时40分救出一人（郭宏发）送到矿区总医院抢救，另外3人常善保、吴振锋、吕世录相继被救到63108回顺25#联巷救护基地，救护队2个小队对他们进行现场急救并佩戴呼吸器，6时30分送到井口门，由总医院1台救护车、救护队2台救护车在医护人员监护下送往总医院。5时10分，救护在40#41#联巷间测得CH4浓度为2.2%，CO浓度为2200ppm，O2浓度为13.8%，温度为38。,7,8,9,（一）、具备条件： 1、事故地点具有满足燃烧浓度的瓦斯； 2、事故地点具有引燃火源。 （二）、事故原因： 1、作业位置处在该段巷道最高点，具有积聚瓦斯的巷道特征； 2、此段巷道无风具有瓦斯积聚的条件； 3、该作业班无瓦检员
4、，未配带瓦斯便携仪； 4、作业人员带烟火入井，现场吸烟； 5、长距离不通风巷道未设栅栏、未挂警标，作业人员盲目进入； 6、作业人员未经安全培训； 7、无施工组织措施；（见平面图）、（见剖面图） （三）、原因分析：作业人员吸烟是造成瓦斯燃烧的直接原因；未安排人员将风筒接到作业地点，未有施工组织措施便安排人员作业是导致事故发生的直接原因；未配备瓦检员、未配备瓦斯便携仪、无法进行瓦斯检查，不通风巷道不设栅栏、不挂警标，安检处对入井作业人员安全资质审查不力、对开工现场检查不到位，对检查出的隐患停工指令未安排跟踪复查，是事故发生的主要原因。,事故原因及分析,10,1、直接责任 施工人员常善保在作业地点吸烟，是造成瓦斯燃烧的直接责任者； 矿建公司二队二分队副队长李宏彦在不具备安全条件下，安排、指挥 当班人员在40#41#联巷作业，是导致这起事故的直接责任者； 矿建公司二队二分队队长张兴胜隐满不报该项工程、间接传达生产安排对这起事故负直接领导责任； 通风队队长刘永刚没严格执行公司“一通三防”管理规定，现场管理 混乱，对这起事故负直接管理责任； 2、主要责任 矿长孙小高将自营工程签发给外围工队、且疏于
5、管理，没有认真吸取“8.1”火灾事故教训，没有及时理顺通风管理体制、落实、整改“一通 三 防”中存在的问题，进而再次发生“一通三防”恶性事故，对这起事故负行政领导责任； 生产矿长杜善周对这起事故负生产管理主要责任； 总工程师程远辉对这起事故负“一通三防”主要技术管理责任 驻矿安检处处长李 俭负安全监察不力主要责任； 井口检身员李福虎工作不到位，负安全检身主要责任； 3、其它责任 多经矿建公司副经理张日、经理姜志对所属施工单位疏于管理，负管理责任； 党委副书记乔文俊对职工安全思想教育不到位，负管理责任。 瓦检员张存生明知无风区未设栅栏，没有及时向矿有关部门及领导汇报，负有一定责任。,事故责任,11,1、责令乌兰木伦矿立即成立专门通风机构，配齐相应的通风管理人员及瓦斯检查人员，按照国家煤矿安全监察局的要求配备齐全安全检测仪器、仪表； 2、配备正式工为井口检身员，并制定有可操性的管理制度； 3、要立即停产整顿，清查死角死面，消除各类事故隐患，经安全验收合格后方可生产； 4、要整顿外委施工队伍管理，凡达不到安全资质的工队立即清退；对因管理混乱、发生伤亡事故的一律不准参与神东公司的工程招标。 5
6、、公司各单位要充分吸取乌兰木伦矿本次事故教训，充分认识低瓦斯矿井瓦斯局部积聚的自然规律，高度重视、加强管理，保证安全生产。,防范措施,12,13,14,大柳塔煤矿3.21机械事故(2004年3月21日),15,2004年3月21日6时35分，大柳塔矿活鸡兔井连采队分队在2号煤仓南旺采5区段右翼3号支巷第一个联巷抹角处发生一起机械伤亡事故。煤机司机周建华爬上运行煤机处理大块煤时滑下被煤机截割部绞伤致死。,事故概况,16,2004.3.21班前会安排零点班接班后先在3#支巷掘进一个循环11米，然后调机到4#支巷再掘进11米，早6时左右把煤机调到3#支巷开始向4#支巷掘联巷，司机周建华先割一个单刀，然后开始抹角。顶端有110.3的大块掉在臂上挡住了视线，他操作臂起降想把大块闪下去，但按了几次没闪下去，就从驾驶室出来，上了煤机。副司机田振云拉完电缆不见司机周建华，急忙晃灯喊人。这时准备顶岗接班的司机侯雄仓赶到，发现煤机滚筒运转而驾驶室内无人，当即停了煤机截割部，寻找周建华，没有找见。侯雄仓将截割头升起，跟班副队长赵富平发现周建华在滚筒下方，跟班副队长立即向矿调度汇报。组织人员将周建华送往医院，
7、周建华已死亡。,事故经过,17,18,事故直接原因：周建华想要搬掉大块煤炭，又不停机爬上煤机处理大块造成事故。 主要原因：煤机司机没有按照煤机操作规程操作煤机，自主保安意识淡薄。 间接原因：安全管理不到位，操作规程没有得到很好的贯彻执行。,事故原因,19,1、煤机司机周建华违章作业，是造成这起事故的直接责任者。 2、队里对操作规程贯彻执行不力，管理不严，教育不到位，负有重要责任。 3、矿里对职工的安全教育培训不到位，负有管理责任。,事故责任,20,1、加强对职工的安全培训教育，对全矿员工进行事故案例分析教育，对作业规程、操作规程、安全技术措施进行重新学习贯彻，强化职工的自主保安意识。 2、狠抓现场安全管理，严格操作规程的现场落实执行。 3、强化安全监督检查，严厉打击“三违”，杜绝类似事故再次发生。 、扎扎实实开展质量标准化工作，以质量标准化工作促进安全生产。,防范措施,21,榆家梁洗煤厂3.26运输重伤事故(2004年3月26日),22,2004年3月26日下午18：00时，赛吉满公司在榆家梁洗煤厂施工现场经理姜涛到洗煤厂新主厂房检查施工情况。违章跨越正在运行的438胶带输送机机架时，
8、摔到在437胶带输送机机尾部，被机尾机架和正在运行的437胶带输送机皮带磨破右大腿根部动脉血管，经抢救脱离危险但右腿被截肢。,事故概况,23,2004年3月26日下午18：00时，赛吉满公司在榆家梁洗煤厂施工现场经理姜涛到洗煤厂新主厂房检查施工情况。18时20分左右姜涛跨越正在运行的437胶带输送机，到437胶带输送机和438胶带输送机之间（两胶带机距离为600mm）检查圆盘给料机的运行情况，当姜涛跨越正在运行的438胶带输送机机架时，摔到在437胶带输送机机尾部，上衣衣角被卷入机尾上皮带压带滚筒内，姜涛被机尾机架和正在运行的437胶带输送机皮带磨破右大腿根部动脉血管。此时在437胶带输送机外侧进行施工作业的十三冶工人刘修国发现437胶带输送机转动异常，立即赶到437胶带输送机机尾发现姜涛出事，就马上通知集控室停车，闻讯赶来的赛吉满公司现场经理王光文立即组织人员进行抢救工作，18时45分左右姜涛送到神木县医院抢救，通过专家急救，姜涛脱离危险但右腿被截肢。,事故经过,24,25,1、姜涛违章跨越运行中的437胶带输送机机尾是造成事故的直接原因； 2、赛吉满公司对检查时提出防护栏的问题没有
9、按规定要求整改（防护栏高度仅50公分，高度不够）是造成事故的主要原因； 3、洗选加工中心现场检查监督不到位。,事故原因,26,1、姜涛违章跨越运行中的437胶带机机尾负直接责任； 2、塞吉满公司基建施工现场安全管理不到位负主要责任； 3、洗选加工中心王永清对基建施工现场安全管理不到位，负领导责任； 4、洗选加工中心安监处处长李继军监督检查不到位负一定责任； 5、榆家梁洗煤厂厂长高雨海现场安全管理不到位，对此次事故的发生负一定责任。,事故责任,27,1、现场防护栏安装高度不够，立即整改和完善； 2、圆盘给料机加一个检修平台； 3、针对此次事故，赛吉满公司和洗选加工中心立即组织一次安全教育培训； 4、对所有洗煤厂的安全设施及防护进行一次彻底检查，对查出的问题，要立即整改。,防范措施,28,补连塔矿8.31车辆挤伤事故 (2005年8月31日),29,2005年8月31日6时10分，补连塔煤矿发生一起车辆挤伤人员事故，造成杨志孝多发性肋骨骨折。,事故概况,30,2005年8月31日6：10时，连采一队跟班队长杨志孝驾3-2福田长马槽车开到32301辅运68联巷前15米处停车，车停在左帮，下车向附近整理电缆的张文成询问当前生产情况如何后，对张文成说：要注意安全，现在皮带停了，我出去看一看。说完，就向车走去，当打开左车门时，车突然向右帮滑行拐去，挤伤了杨志孝。当时张文成听到呼叫后，立即喊出工作面作业的班长田海峰和其他两位工人，共同将杨志孝抬上造事车辆，送到地面，同时向调度室进行了汇报。约7：10送到总医院。经检查杨志孝多发性肋骨骨折。 安监处接到通知后，安排副处长孙力昀带领一名安监员入井查看现场，现场未留下任何痕迹，溜车处巷道底板较平，坡度约3度,机电管理部门对已升井的车辆进行检查，手刹有效，车上无当班点检记录。安监处长到队内简单了解情况后，去医院看了伤者，随即将伤势情况向矿调度作了汇报。矿调度向安监局作了汇报。,事故经过,31,32,1.停车未拉手刹，且未熄火。 2.停车位置选择不当（停在下坡处）。 3.本人安全自保意识不强，应急处理不当。 4.队内及车辆管理部门对驾车人员安全和业务教育不够。 5.矿关于井下车辆停放的规定和要求不细。,事故原因
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