痰饮(中医内科学)
46页1、,痰 饮,学习目的与要求,本篇学习的重点是:痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。 要求: 1掌握痰饮的概念、病性、分类,以及各证候之主症、治法和方药。 2熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。 3了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,概 述,(一)概念 痰饮是指三焦气化失常,水液在体内运化输布失常,停积于某些部位的一类病证。 痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”、“流饮”,实均指痰饮而言。,概 述,(二)源流 内难经的认识 内经无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。如素问经脉别论曰:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”论述了正常的水液代谢。 伤寒杂病论的论述 汉张仲景金匮要略始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。,概 述,
2、隋唐至金元各家 随唐及金元各家有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理学说,提出“百病兼痰”的论点,对临床实践有十分重要的指导价值。 孙思邈千金方痰饮第六有五饮之说:“夫五饮者,由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景,而治法方药则颇有发明,如治胸中痰游,用吐法以祛其邪;治“游饮停结,满闷目暗”,用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。,概 述,严用和提出“气滞”可以生痰饮。如济生方痰饮论治中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。 杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾、肾,提出了“外饮治脾,内饮治肾”的大法。,概 述,(三)范围 四饮的临床表现多端,与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以金匮要略痰饮病内容为主。,病因病机,经典论述: “饮人于胃,游溢精气,上输于牌,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布
3、,五经并行。” 素问经脉别论 “三焦者,决渎之官,水道出焉。” 素问灵兰秘典沦 “痰饮者,肺肾之病也,而源于土湿。肺肾为痰饮之标,脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气,肺气清降则化水;肾主藏水,水温升则化气;阳衰土湿则肺气壅滞不能化水;肾气凝瘀不能化气,气不化水则郁蒸于上而为痰,水不化气则停聚于下而为饮。” 四圣心源痰饮,病因病机,一、病因,寒湿侵渍 中阳受困,饮食不节 伤及脾阳,劳欲久病 脾肾阳虚,肺不布津 脾失健运 肾失蒸化,水液停聚不化,病因病机,二、病机 1、 三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。 三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患。 2、肺、脾、肾功能失调,水液代谢失司是痰饮形成的基础。 三脏之中,脾运失司,首当其冲。中阳素虚,脏气不足,实是发病的内在病理基础。 本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。 饮邪具有流动之性,饮留胃肠,则为痰饮;饮流胁下,则为悬饮;饮流肢体,则为溢饮;聚于胸肺,则为支饮。,诊断,一、诊断依据 应根据四饮的不同临床特征确定诊断。 1痰饮 心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。 2悬饮 胸胁饱满,咳唾
4、引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。 3溢饮 身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。 4支饮 咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。,诊断,金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治: 问日:夫饮有四,何谓也?师日:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问日:四饮何以为异?师日:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。,诊断,二、相关检查 四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部X线及B超探查表明有胸腔积液, 胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。 肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。 尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。,鉴别诊断,1 悬饮与胸痹 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发
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