【外科学学习课件】_直肠肛管疾病

1、直 肠 肛 管 疾 病,广州医科大学第一临床学院,解剖生理,位置 盆腔的后部，平第3骶椎处上接乙状结肠，下延齿状线，沿骶、尾骨前下行，穿盆膈转向后下，平尾骨与肛管相连，形成900弯曲 长度 1215cm 分段（腹膜返折） 上段 前两侧有腹膜覆盖，直肠膀胱陷凹(窝)或直肠子宫陷凹(窝) 下段 全腹膜外，男性与膀胱底、精囊腺、前列腺、输尿管相邻。女性与子宫颈、后穹隆、阴道后壁相邻,解剖生理,后面 骶、尾骨和犁状肌 肌层 与结肠相同，肌层为外纵、内环肌。 直肠纵肌下段与内、外括约肌和提肛肌相连 粘膜 无皱襞，但有三条直肠瓣。 下端有肛柱、肛瓣、肛窦，形成齿状线（胚胎时期内外胚层的交界处）,直肠系膜,直肠中下段的后方和两侧所包裹形成半圈1.52.0cm的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴及脂肪，上至骶3，下至盆膈。 TME（Total Mesorectal Excision）,肛垫,直肠肛管结合部，或叫移行区、痔区。为环状海绵样组织，内含血管、结缔组织。主要是直肠静脉丛。 PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids),肛管,上至齿状线，下至肛门缘，约1.5

2、2cm。 上部为移行上皮，下部为扁平上皮、 鳞状上皮。由内、外括约肌环绕。,直肠肛管肌,内括约肌 （直肠肛管内）不随意 外括约肌 随意肌（包括皮下部、浅部、深部）同时收缩将肛管牵向不同方向，加强括约肌功能 提肛肌 位于直肠周围与尾骨肌形成盆膈，承托盆腔内脏、帮助排粪、括约肛管（耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌，髂骨尾骨肌）,肛管直肠环,由内括约肌、外括约肌的深部、直肠壁纵肌的下部，部分提肛 肌（耻骨直肠肌）组成的肌环。 损伤后会大便失禁,直肠、肌管周围间隙,骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管（直肠）间隙 肛门周围间隙,齿状线的意义（粘膜/皮肤）,齿状线以上： 粘膜（单层柱状或复层立方上皮）-腺癌 受自主神经支配（交感神经、副交感神经）精囊、前列腺、阴茎功能和直肠调节、无痛感 齿状线以下： 皮肤（鳞状、扁平、移行上皮）-鳞癌 受阴部内神经支配，损伤时疼痛剧烈,齿状线的意义（动脉）,齿状线以上： 直肠上、下动脉和骶正中动脉供应 齿状线以下： 肛管动脉供应,齿状线的意义（静脉）,齿状线以上： 直肠上静脉丛 直肠上静脉回流门静脉，无瓣膜 齿状线以下： 直肠下静脉丛 汇集直肠下静脉和肛管静脉，通过髂内静脉

3、和阴部内静脉回流下腔静脉,齿状线的意义（淋巴）,齿状线以上： 向上：肠系膜下动脉旁-腹主动脉旁淋巴结 两侧：直肠下动脉旁髂内淋巴结 向下：肛管动脉、阴部内动脉旁-髂内淋巴结 齿状线以下： 会阴、大腿内侧-腹股沟淋巴结-髂外淋巴结 坐骨直肠间隙闭孔动脉旁-髂内淋巴结,齿状线的意义（神经）,齿状线以上： 交感神经、副交感神经， 便意、勃起、射精、排尿 齿状线以下： 阴部神经分支，痛觉敏感,直肠肛管检查体位,左侧卧位 适用广 胸膝位 肛门暴露好，一般情况好 截石位 手术，双合诊 蹲位 直肠下降1-2cm 弯腰前俯位 视诊,肛门直肠检查,视诊 红肿，粘液脓血粪便、瘘口、外痔、疣、 溃疡、肿块、脱垂等 指检 肛周、肛管有无肿块、 压痛、疣状物、 痔；括约肌的松紧度；直肠壁有无触痛、 肿物、狭窄、波动及肿物形状；指套情况 肛门镜检查 记录体位、时钟定 位，所见情况,辅助检查,乙状结肠镜 （硬、软镜） 纤维结肠镜 运用广泛，活检、治疗 影像学检查 气钡灌肠、直肠超 声、CT、MRI、PET-CT 功能检查 肛管测压、感觉试验、排便试验,直 肠 癌 （carcinoma of rectum）,定义 乙

4、状结肠直肠交界处到齿状线 间的癌 流行病学特点： 直肠癌发生率高于结肠癌 6575%位于低位置，直肠指检易发现 年轻者发病率高，达1015%,病因、病理,病因：与结肠癌病因相似 大体病理类型：溃疡型、肿块型、浸润型 组织学分类： 腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺 癌、印戒细胞癌 腺鳞癌、未分化癌 基因状态分型：KRAS、BRAF、NRAS,临床病理分期 美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）,原发肿瘤（Tumor） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,临床病理分期 美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）,区域淋巴结（Node） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有13枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2

5、3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织 内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域 淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 46枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,临床病理分期 美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）,远处转移(Metastasis) M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,转 移,1、直接浸润：横向多、纵行少，一圈-年 邻近器官 2、淋巴转移 上段直肠上、肠系膜下、腹主动脉旁 下段向上、两侧为主，向下cm 齿状线周围向上、下、两侧 3、血行转移（1015%） 经门静脉肝 经髂静脉肺、骨、脑 4、种植转移：少见,临床表现,直肠刺激症状：便意频繁、排便习惯改变, 下坠感、里急后重等 肠腔狭窄症状：大便变细,梗阻症状 癌肿破溃症状：粘液血便、脓血便 侵犯/转移症状：前列腺、膀胱、阴道，骶前神经，肝、肺等,诊 断,定性定位： 1、临床

6、表现：便血 大便习惯和性状改变 2、肛门指检：75%以上可发现 3、窥镜检查：直肠镜、纤维结肠镜 4、影像学检查：钡灌肠 5、CEA 、大便潜血 6、病理确诊,诊 断,治疗前分期、预后判断： 1、影像学检查：直肠腔内超声、CT、 MRI、PET-CT等 2、CEA 3、转移灶检查：淋巴结活检、膀胱镜、妇科 4、病理类型、基因状态诊断,治 疗,手术（无禁忌症、高位或早期） 根治术：癌肿、足够的两端肠管、受累器官组织部分或全部（肝、肺转移灶）、全直肠系膜（TME）、区域可能浸润的组织 选择手术方式的依据：癌肿部位、大小、浸润深度（T分期）、分化程度、控便功能等 向远端肠壁转移超过2cm者3%,TME理论创始人（左）,治 疗,手术方式 局部切除 Miles手术 Dixon手术 Hartmann手术 乙状结肠双腔造瘘术 手术途径：TEM、开腹手术、腹腔镜辅助、全腹腔镜手术、NOSE、NOTES、达芬奇机器人手术,传统开腹手术与NOSE、NOTES术后腹壁外观,治 疗,放疗（姑息、术后） 术前新辅助放化疗（中低位、中晚期） 术后辅助化疗 姑息性化疗 靶向治疗（仅晚期） 其它治疗（免疫、营养支持、

7、对症）,痔 （hemorrhoids）,定义 内痔：肛垫、静脉丛、动静脉吻合支的病理改变或移位 外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理扩张或血栓形成 混合痔：内痔通过丰富的静脉丛与外痔融合,病因,肛垫下移学说 静脉曲张学说,临床表现,内痔：出血、脱出 内痔的分度要点 外痔：肛周不适、潮湿、剧痛（血栓） 混合痔：脱出成环状痔、嵌顿、绞窄,诊断,视诊 肛窥 肛门镜 直肠指检,鉴别诊断,直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂,治疗,一般治疗：纤维食品、大便习惯、热水坐浴、栓剂 注射治疗：硬化剂 红外线凝固法 胶圈套扎法,治疗,痔单纯切除,治疗,痔环形切除,治疗,血栓外痔剥离 PPH,混合痔手术前后对比,肛裂,定义:齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡面 病因:便秘、肛门周围软组织感染。,临床表现,周期性剧烈疼痛、出血排便时 间歇性缓解排便后数分钟 再次疼痛肌收缩 肛裂与便秘交替，形成恶性循环,诊断,典型病史 三联症：肛裂、前哨痔、乳头肥大,治疗,非手术治疗主要 手术治疗肛裂切除、肛管内括约肌切断术,直肠肛管周围脓肿 （perianorecta abscess）,定义 直肠肛管周围软组织内或间隙发生急性化脓性感染

8、形成脓肿 分类 肛周脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，其它脓肿 病因 肛腺肛窦括约肌间 感染脓肿,临床表现,肛周脓肿 多见，肛周红、肿、痛、硬结、压痛、波动感，抽出脓液。易形成肛瘘 坐骨直肠窝脓肿 较多见，腔大脓多，全身症状明显 骨盆直肠窝脓肿 少见，腔更大，脓更多，中毒症状更重，诊断靠肛门指检，穿刺“B”超,CT,治疗,非手术治疗：用于脓肿尚未完全形成时 抗生素治疗 温水坐浴 局部理疗 缓泻剂减轻排便时疼痛,治疗,手术疗法 肛周脓肿：局麻、切开、引流 坐骨肛管间隙脓肿：硬外麻、穿刺向导、切开、切口足够大、引流 骨盆直肠间隙脓肿：硬外麻、穿刺、切开、引流,肛瘘 （anal fistula）,概念：肛周肉芽性管道 内口、外口、瘘管组成,病因,肛周脓肿 结核 溃疡性结肠炎 Crohn病 肛周外伤感染,分类,临床表现,瘘外口：脓性、血性、粘液分泌物 较大高位者，粪便、气体排出 局部皮肤：湿疹 检查：肛周皮肤上单或多个红色乳头状隆起，挤压分泌物,Goodsall规律,治疗,瘘管切开、敞开创面、促使愈合，尽可能不损伤括约肌，防止肛门失禁 瘘管切开术 挂线疗法、 瘘管切除术,先天性巨结肠,

9、定义 病变的肠壁无神经节细胞的 一种发育畸形 特点 有家族倾向 发病率1:5000 男:女之比 4:1 病变在直肠、乙状结肠 病变肠管持续痉挛，近端结肠扩张,临床表现 无排粪或延迟排粪 腹胀肠型 营养不良 、便秘 需开塞露或灌肠帮助排便 可触及粪块、粪石 影像学检查 腹透、钡灌肠 直肠测压、组织活检 年龄越小，病情越重，并发症 越多，尤其2个月内,治疗（手术为主）,非手术（扩肛、灌肠、开塞露、营养） 手术 病变肠段切除，拖出型结直肠吻合、直肠后结肠拖出侧侧吻合、直肠粘膜剥除结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术 腹腔镜下手术 1994年Curran 动物模型应用 1994年Smith 2岁 Duhamel 1995年Georgeson 手术Soave 1998年Torre（24天-21月）经肛门手术 2001年 西医大 15例 经肛门手术,先天性巨结肠手术标本（2013-10-08）,直 肠 脱 垂,定义：直肠部分或全层下移。 粘膜脱垂（不完全）和完全脱垂 多见发育不良、营养不良、老弱者、腹压增压 继发其他病变 临床表现：肛门有肿物脱出，呈宝塔样 由小至大，逐渐加重，诱因即可脱出，伴下坠感，排便不尽，糜烂出血、溃疡 指检，肛门收缩无力，完全脱出时可触及双层肠壁,治疗,一般治疗 幼儿直肠脱垂，去除病因 注射治疗 手术治疗 经腹部、会阴、腹会阴、 骶部途径、腹腔镜 手术将直肠、乙状结肠 固定骶前组织或切除冗 长的直肠或缩小肛门,小结,1、齿状线的临床解剖意义 2、直肠癌的临床表现 3、直肠癌的分期及指导治疗 4、直肠癌的常用治疗手段 5、痔病、肛瘘、肛裂、肛周脓肿的特点及处理原则,

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