【内科学习】_甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism-山东大学齐鲁医院

1、甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,山东大学齐鲁医院,1,学习目的要求,掌握甲状腺激素过多时的病理生理表现、诊断和鉴别诊断。 掌握本病的临床表现及特殊临床表现，药物的适应症及治疗原则。 熟悉本病的发病机理，核素治疗和手术治疗的适应症，甲亢危象的处理原则,2,概述 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,3,概 述 甲状腺解剖及细胞,4,5,概 述 下丘脑-垂体-甲状腺轴,1.刺激TH合成、分泌 2.刺激甲状腺细胞增殖,6,概 述 区分两个概念,甲状腺毒症(thyrotoxicosis)： 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):,是指血循环中甲状腺激素（thyroid hormone,TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。,7,一.甲状腺激素合成增多,1.弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease) 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis

2、) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma) 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)伴甲亢 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症) 9.垂体性甲亢,概 述 甲状腺毒症病因,8,二.非甲状腺激素合成增多,1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.桥本甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.放射性甲状腺炎及损伤性甲状腺炎 6.非甲状腺来源的甲状腺激素增多： 外源甲状腺激素替代、卵巢畸胎瘤,概 述 甲状腺毒症病因,9,10,新生儿甲亢,11,儿童甲亢,12,毒性腺瘤,13,Graves disease，Most common disease， about 6090% of hyperthyroidism; 普通人群患病率1% ， More common in women， M:F1：46 高发年龄20-50岁,14,概述 病因及发

3、病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,病因及发病机制,15,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病,16,T细胞激活后释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗体(TRAb)-体液免疫。 TRAb有3种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin 部分患者存在TGAb、TPOAb,自身免疫,17,18,TRAb的产生源于TSH-R的细胞外结合结构域在危险因素作用下发生变异，产生免疫原效应 与抑制性T淋巴细胞功能缺陷有关,Graves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达 TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,19,（二）环境因素 （1）感染：如细菌

4、感染 （2）应激:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见,20,（三）遗传倾向 部分患者有家族史，同卵双生相继发生GD者达30-60% ，GD患者亲属桥本比率高于一般人群。 是一种多基因的复杂遗传病，与组织相容性复合体（MHC）相关 ：亚洲人种与HLA-Bw46有关。,21,遗传易感个体,Graves病的发生,甲状腺自身免疫反应,22,概述 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,病理,23,24,概述 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,临床表现,25,Graves病临床表现,甲状腺毒症表现 甲状腺肿大 眼征 胫前粘液性水肿及指端粗厚,26,27,由于甲状腺激素分泌过多所致 影响全身各系统,甲状腺毒症表现,1.高代谢症状群 2.神经精神系统 3.心血管系统 4.消化系统 5.肌肉骨骼系统 6.生殖系统 7.造血系统,28,高代谢症群,乏力 怕热多汗 低热 善饥多食 IGT、DM 蛋白负氮平衡、体重下降 骨代谢,29,多动 多言 紧张 焦虑 易怒 失眠 注意力不集中 记忆减退,幻想 亚躁狂症 精神分裂症 偶淡

5、漠 抑郁 手、舌震颤 腱反射亢进,精神、神经系统,30,心动过速：多为窦性 心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音 心脏增大：心衰 脉压差增大：收缩压 舒张压 ,心血管系统,31,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 临床特点: 心律失常：房颤最常见。 心脏扩大：心房和心室均可扩大 心力衰竭：右心衰或者全心衰 除外其他原因引起的心脏病，甲亢治疗后心 衰可明显好转,甲状腺功能亢进性心脏病,32,排便次数增加 恶心、呕吐 食欲亢进 厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸,消化系统,33,甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力,甲亢性肌病,34,指端粗厚症,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,35,增生性骨膜下骨炎,Graves肢端病,36,闭经 月经减少，生育率下降，流产风险增加 阳痿及男性乳腺发育,生殖系统,37,白细胞总数偏低 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 血小板寿命缩短,造血系统,38,皮肤改变,皮肤: 皮肤温暖潮湿 部分患者出现白癜风、毛

6、发脱落及斑秃。,39,胫前粘液性水肿,见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹,40,胫前粘液性水肿,41,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因:感染、手术、创伤、放射性碘治疗等,甲状腺危象(thyroid crisis),42,临床表现 高热，体温超过39，大汗 心血管系统：心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克 神经系统：神志障碍，躁动，昏迷 消化系统：恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸,43,甲状腺肿大,弥漫性 多数质软 无压痛 可伴血管杂音,44,甲状腺左叶、右叶 和峡部弥漫性肿大,45,甲状腺肿大,46,眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO）or 甲状腺相关性眼 病（TAO）， 眶后组织的自身免疫炎症。,甲亢眼部表现,47,非浸润性突眼,轻度突眼，突眼度18mm 上睑挛缩，眼裂增宽

7、(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状 上眼睑移动迟缓(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜 瞬目减少和凝视(Stellwag征) 皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起 辐辏无能(Mobius征)：两眼球内聚减退或不能,48,浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、 流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 两侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全,浸润性眼征,49,上眼睑挛缩,眼征,50,眼球突出,51,眶周水肿,52,眼肌麻痹,53,结膜充血,54,突 眼,单纯性突眼,55,浸润性(恶性突眼): 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步,可见于其他AITD. 眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗,突眼分类,56,临床表现,57,分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms)

8、2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement） 注：01为单纯性突眼，26为浸润性突眼,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS),58,1992年18个国家确定的评定标准 （临床活动度评分CAS）,1、自发性眼球后疼痛感 2、眼球运动时疼痛 3、眼睑红斑 4、眼睑水肿 5、结膜充血 6、结膜水肿 7、眼阜水肿 以上每点各1分，共7分，3时GO处于活动期,59,2006年欧洲GO组分级标准,60,淡漠型甲亢,多见于老年患者 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 全身症状重，消瘦,腹泻，乏力，厌食，even恶液质，抑郁淡漠，甚至昏迷 房颤,易患甲亢性心脏病 易误诊：恶性肿瘤、冠心病,61,定义：T

9、SH低于正常而FT3、FT4正常 多见于疾病的早期和恢复期间 也可持续存在，少数进展为甲亢 常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功 能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves 病等。 主要后果：临床甲亢、影响心血管系统如房颤 发生、骨质疏松。,亚临床型甲亢,62,妊娠期甲亢,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH。 妊娠一过性甲状腺毒症：（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与HCG浓度增高有关。 妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关,63,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐， 体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,64,实验室和其他检查,甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 影像学检查,65,直接反映甲状腺毒症的指标： 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1.131I摄取率 2.甲状腺SPECT,甲状腺激素测定,66,反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标,TSH测定 TRH兴奋试验,67,68,69,甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现. 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。 此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义,70,甲状腺自身抗体,TRAb TGAb 、TPOAb,71,影像学,核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT 眼部CT/MRI,72,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,73,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,74,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,75,甲

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