住院病历模板(2020年整理).pptx
5页1、入院记录 姓 名 : 籍 贯 : 性 别 : 民 族 : 年 龄 : 入 院 日 期 : 婚 姻 : 记 录 日 期 : 职 业 : 病 史 陈 述 者 : 患 者 本 人 单位或住址: 可靠程度:基本可靠 主诉: 现病史: 既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝 硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血 史。否认药物及食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、发热,胸痛,咳血、盗汗史。 循环系统:无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹 泻及黑便史。 泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢系统:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改 变,无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍,无闭经、泌乳、肥胖等;无营养 障碍、多饮、多食、视野障碍等史;无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游 走性坏死性红斑等。 肌肉与骨骼系统:肌肉无萎缩或肿大,肌肉及骨骼无红、肿、热、
2、痛和活 动障碍史。 神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫 痪史。 个人史: 生于原籍,否认到过外地。否认到过疫区,否认明确毒物接触史。预 防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。 婚育史: 月经史: 家族史: 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 BMI: 一般情况:发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,查体合作,无慢性病 容及恶液质。,1,皮肤、粘膜:全身皮肤黏膜未见黄染、出血点,无皮疹、瘀点、瘀斑,无蜘蛛 痣及肝掌。 淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无畸形、包块及瘢痕,无压痛,头发分布均匀。 眼:眼睑无水肿、无下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,虹膜纹理清晰,角 膜清亮,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。 耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛、听力正常。 鼻:无畸形,无鼻甲肥大阻塞,无异常分泌物、出血,鼻窦区无压痛,嗅觉 正常。 口腔:口唇红润,颊粘膜及齿龈无溃疡,舌形态、舌质、舌苔均正常,无溃 疡,无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中,口腔粘膜无发疹、出血、溃疡,扁桃腺大 小正常、无充血和分泌物、假膜,咽无充血,咽反射正
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