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医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系(简版)-计

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1、精品料推荐医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系计算机审计实务公告第 39 号简版中华人民共和国审计署二一二年六月精品料推荐目录1.前言.12.引言.13.范围.24.规范性引用文件 .25.术语和定义 .25.1计算机审计方法 .25.2审计业务模型 .26.概述.27.审计方法目录体系 .37.1资源分类 .37.2代码结构 .47.3医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系.58.审计方法实例 .68.1通过医疗业务查医保违规审计方法.68.1.1药品医保自付比例合规性审计方法 .68.1.2药品医保自付比例变动合规性审计方法 .168.1.3医保“限用药”使用合规性审计方法 .268.1.4材料收费超医保限制规定审计方法 .358.1.5医疗服务收费超医保限制规定审计方法 .468.1.6性别限制药品使用合理性审计方法 .548.2医保结算数据核对审计方法 .668.2.1医保结算医疗费用总额核对审计方法 .668.2.2医保结算医疗费用明细核对审计方法 .778.3医疗服务收费审计方法 .888.3.1医疗服务项目收费标准合规性审计方法 .888.3.2医疗服务收

2、费超限额审计方法 .96精品料推荐8.3.3 医疗服务收费不能同时计收审计方法1068.3.4 医疗服务收费计入不计出审计方法1218.3.5 医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法1298.3.6 门诊挂号就诊情况审计方法1378.3.7 重复挂号重复收费审计方法1458.4 医疗服务管理审计方法1508.4.1 医疗检查与服务收费一致性审计方法1508.4.2 医疗化验与服务收费一致性审计方法1668.5 药品管理审计方法1818.5.1 从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法1818.5.2 药品盘盈盘亏合理性审计方法1948.5.3 药品报损合理性审计方法2018.5.4 药品出入库分析审计方法2098.5.5 药品品规变动合理性审计方法2258.6 药品价格审计方法2358.6.1 药品价格政策执行合规性审计方法2358.6.2 基层医疗机构未执行基本药物制度零差价审计方法2498.6.3 不同基层医疗机构药品价格不一致审计方法2598.7 药品使用审计方法2688.7.1 药品配药量分布分析审计方法2688.7.2 药品配药量趋势分析审计方法2758.7.3 医生药品

3、关联度分析审计方法2838.7.4 处方用药合理性审计方法2928.7.5 医嘱用药合理性审计方法3028.8 材料审计方法3128.8.1 高价材料收费合规性审计方法3128.8.2 低价材料收费合理性审计方法3258.8.3 非收费材料耗用合理性审计方法338精品料推荐8.9 综合医疗业务审计方法3478.9.1 医疗业务指标分析审计方法3478.9.2 用药合理性指标分析审计方法3628.9.3 医疗业务收入结构分析审计方法3718.9.4 住院病人出院再住院率分析审计方法3748.9.5 医疗业务收入与财务一致性分析审计方法3828.9.6 药品期末库存与财务一致性分析审计方法389精品料推荐1. 前言依据计算机审计方法体系基本规划的规定，编制医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系。本方法体系描述了适用于通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规，以及医疗机构医疗业务的计算机审计，并依据国家审计署关于计算机审计方法的统一规划和要求所编写的计算机审计方法体系相关内容。本方法体系由审计署社保审计司、信息化建设办公室、计算机技术中心提出。本方法体系的起草单位：浙江省宁波市鄞

4、州区审计局。本方法体系的协作单位：浙江省审计厅、宁波市审计局。本方法体系的主要起草人：吴桂英、陈岩明、毛鹏岳、董益佑（浙江省审计厅），徐源忠、蔡洲、王国新、龚键（宁波市鄞州区审计局）。2. 引言金审工程的最终目标是建成国家审计信息系统，增强审计机关在信息化条件下履行审计监督职责的能力。审计数据规划和审计方法体系规划既是国家审计信息系统的重要组成部分，也是国家审计数据中心的重要组成部分。审计署在组织国家审计数据中心数据规划基础上，组织计算机审计方法体系的规划，实现审计技术方法的规范、建设和利用。本方法体系是按照国家审计署的统一规划和要求，在宁波市鄞州区审计局应用计算机技术对医保基金审计、医疗业务审计的基础上，结合医保定点医疗机构医疗业务的通用性及全国其他地区适用考虑编制而成。目的是为了加强医保基金及医保定点医疗机构医疗业务审计力度和深度，通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规，切实提高审计质量和审计工作效率，为全国各地审计机关开展医保基金延伸审计、医疗业务审计工作提供重要的技术基础，使医保定点医疗机构医疗业务审计更好的为医保基金合理、有效使用作出贡献。精品料推荐3. 范围本方法体系适用于各级审计机关通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规以及各级

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