（精品课件）外伤性斜视

1、斜视手术操作与技巧,1,手术目的： 建立双眼视觉 改善外观 消除复视 矫正代偿头位,2,手术适应症：,共同性斜视：除外调节因素， 斜视角大于10 非共同斜视：除外全身病，斜视角稳定4个月，斜视角大于10,3,手术时机：,儿童：先治疗弱视，再做手术，特殊情况：双眼视力平衡；先天性内斜视， 双眼能注视 配戴合适眼镜：初次戴眼镜足矫，定期复查眼位，4个月仍存在斜视 麻痹性斜视稳定46个月,4,手术原则：,1、检查准确 2、制定合理的手术方案 3、手术操作轻巧 4、避免穿透巩膜 5、在一只眼上不同时做两条 以上直肌手术 6、二次手术须在6周以后 依术前检查为主设计手术量,5,术前检查,1、眼部常规检查 2、斜视度检查： 戴镜、裸眼 双眼分别注视，看远、看近 AV现象 有无其他斜视 各诊断眼位斜视,6,3、眼球运动检查 双眼 单眼 4、牵拉试验 （1）被动牵拉 （2）主动牵拉 （3）复视情况 5、双眼单视功能检查 6、 集合近点,7,手术操作,1、结膜切口 （1）肌止线结膜切口 （2）角膜缘梯形切口 （3）穹隆部结膜切口,8,1、减弱术 （1）后徙：是减弱术最常用手术方式，直肌后徙如图，下斜肌后

2、徙：,9,肌肉边缘切开：利用切开肌肉或肌腱的两侧缘或中央，在肌肉自身收缩力的作用下，肌肉变长而达到减弱作用，切开宽度为肌腱宽度的1/24/5，切开数目为23个。多用于二次手术。,10,断腱和部分切除术： 直肌断腱术已少用，只适用于一些特殊病例，如固定性斜视、眼外肌纤维化综合征；下斜肌切断术与部分切除术用于：各种原因上斜肌麻痹伴下斜肌功能亢进，外斜V征伴下斜肌亢进。上斜肌断腱与部分切除术用于：下斜肌麻痹继发性上斜肌功能亢进、有下斜视和内旋斜视者；外斜A征或内斜A征伴上斜肌功能亢进；内旋斜视者；明显的上斜肌腱鞘综合征。,11,12,悬吊：用于超长量直肌减弱。 直肌后巩膜缝合术：主要适用于DVD、Duane综合征、Brown综合征、先天性眼球震颤。四条直肌后固定缝线的位置在肌止端后：内直肌1215mm;外直肌1316mm；上直肌1116mm；下直肌1316mm,13,1、加强术 （1）缩短：最常用加强直肌功能术式。 （2）折叠：上斜肌折叠术适用于上斜肌 麻痹所致的上斜视或旋转斜者；伴上斜肌功能不足的内斜视V征。上斜肌折叠起点手术量5mm，第一眼位可矫正5上斜视，最大手术量为10mm，可矫正1

3、0上斜视。,14,（3）前徙：直肌前徙很少用，上斜肌前部前徙术主要用于矫正旋转斜视（Harada1to术式）,15,（4）联结：用于直肌部分或全麻痹，本术式比直肌移植术简单、破坏性小。,16,转位术,（1）水平直肌垂直移位术：主要用于治疗A-V综合征，内直肌向尖端移位，外直肌向开口方向移位，一般移位量为5 mm，即相当于肌止端宽度的1/22/3可以矫正向上与向下注视斜视度差1520。,17,垂直直肌水平移位术：用于治疗A-V综合征。一般移位量为5 mm，直肌移位对第一眼位的水平斜视无影响，故需再行内外直肌手术矫正。手术一定计划好，一次手术不超过两条直肌，故需分期手术或分离保留睫状前血管，预防眼前节缺血。,18,直肌移位术（直肌移植术）：适用于直肌完全麻痹或缺如患者。,19,（1）下斜肌转位术：DVD合并下斜肌功能亢进；下直肌麻痹或缺如，表现下斜肌功能亢进者；V型斜视伴下斜肌功能亢进；单眼上斜肌麻痹及下斜肌亢进，有上斜视和外旋斜视者。,20,上斜肌转位术：1985年Jeckson,peter报道，即利用上斜肌腱转位到内直肌止端旁，治疗动眼神经麻痹。需联合外直肌的大量后徙1014mm，和大

4、量内直肌缩短1012mm.,21,手术量及手术效果估计,直肌常规手术量：后徙量：内直肌35mm;外直肌58mm;上直肌255 mm;下直肌255 mm。缩短量：内直肌37 mm；外直肌410 mm；上直肌255 mm；下直肌255mm。 直肌超常手术量：最大量：内直肌8 mm； 外直肌12 mm；上直肌8 mm；下直肌8 mm。内直肌和下直肌超常量应持慎重态度，不轻易采用，除非特殊病历需要。,22,矫正效果：内直肌1 mm矫正35，外直肌1 mm矫正23，上下直肌1 mm矫正34，下斜肌断腱矫正710，上斜肌断腱矫正10左右。 外斜视：单眼或双眼外直肌后徙矫正1050，单眼外直肌后徙联合内直肌缩短矫正3070，内斜视：单眼或双眼内直肌后徙矫正+1050；单眼内直肌后徙联合外直肌缩短矫正3060；上斜视：单眼上直肌后徙矫正515；下斜视：单眼下直肌后徙矫正512。,23,外伤性斜视的外科处理,澳大利亚南部，Adelaide 大学，眼部及视光分部，神经 眼科学负责人，John Crompton 教授,24,颅骨-上颌骨-面部外伤可以通过以下方式破坏眼球运动系统： 眼外肌 眼球运动神经（、）

5、 位于脑干中的注视中枢及细胞核（水平、垂直及斜向） 大脑半球中心（跟随、急动、前庭） 还可破坏眼球的调节、聚合及融合功能,25,损伤可以发生在任何地方； 被挡风玻璃划伤的(25岁邮递员/25年后?）： 滑车神经的瘢痕可导致眼球内收过程中抬高障碍,26,*Steidler 1980：面部中1/3受伤者中32%发生复视； *RAH 1995:3年内，在839名面部受伤的病人中， 237名颅前窝外伤的患者中，5%出现眼部损害； 11.4%主要视觉通路损害；2.5%视力完全丧失； *对出现行为/认识功能障碍等后遗症的出现妨碍了我 们对眼球运动问题及融合复视能力损害的评估和处 理.,CMF后复视的流行病学,27,挡风玻璃或刀刺伤所致穿通伤引起的切割活撕扯力 狗的下切牙或商店里陈列的鱼钩或手指（运动或自 我损伤）所致的撕扯伤 对S.O的肌腱或滑车的损伤； 眼眶底或内侧壁的爆裂性力量,眼外肌,28,*眶底或内侧壁骨折可导致眶周或眼球的钝性损伤。 *可能与颧骨或/和其他面部骨或眼外肌损伤有关； *眶膈脂肪或纤维组织（尤其是肌肉）嵌顿可致复视； *儿童白眼旁的青枝性骨折需要急诊处理； *修复和移植经常缓

6、期进行以利于组织水肿消退； *一旦眼眶稳定后肌肉损伤就可能进一步修复。,眼眶的爆裂性骨折,29,26岁的眼部冲击伤 因为分离综合症的原因体征常常延迟出现 代偿头位 *寻找异常头位或眼位； *常常与斜视伴随出现； *可以使得内斜视的病人以鼻子遮挡一眼以分散影像来缓解复视； *年龄大了，可以做家庭旅游时刻表的扫视（这句不明白？）。,30,*外伤很少引起由于角膜、晶体或黄斑损伤所导致 的复视； *常常引起由于两眼视轴失调所致的内复视； *外伤性斜视常常不是伴随出现的，需要考虑限制 性因素，FDT？,外伤性复视,31,*红玻片实验：？2个分散的像；一个红的，一个白的 *遮盖/去遮盖实验：病人常常佩戴常距眼镜并注视一 定距离的目标； *遮盖一只眼以观察另一只眼的移动方向； *这样的运动=提示斜视性质； *运动的缺失=正常固视（不懂？） *移去挡眼板以观察未遮盖眼的运动情况； *这样的运动=隐斜视（非常常见） *重复遮盖另一只眼并且分别进行远距离及近距离 遮挡主要眼位。,做/寻找什么？,32,*许多患有斜肌麻痹的病人，患眼常出现注视偏斜； *还可能伴有恶心和眩晕； *旋转分离10提示双眼第4神经麻

7、痹； *在一单项研究中，研究者水平放置一（扩展的 航空指示器？），若第4颅神经麻痹，病人向下 看将看到2个指针形成水平“V”形指向患侧； 若双侧第4颅神经麻痹：形成“X”交叉更接近 于患侧；,旋转复视,33,左侧第4颅神经麻痹 *病人的 病人的 *右侧 左侧 双侧 LR 4th NP *病人的 病人的 右侧 左侧,水平杆试验测试第4颅神经麻痹,34,*最常见第6颅神经麻痹-易受伤，因为它要通过坚 硬的颞顶部（特别是颅底）； *外伤常引起第4颅神经麻痹-可能由轻微的头部外 伤引起-易受伤，因为其位于中脑背侧表面。 *严重的颅脑外伤导致第3颅神经麻痹，急性脑水肿 或出血可导致双眼瞳孔散大，提示小脑疝所致死 亡及即将来临。 *多种联合损伤发生包括神经麻痹和肌肉损伤。,外伤性神经麻痹,35,年龄所致的第3颅神经麻痹的常见原因； 年龄所致的第4颅神经麻痹的常见原因； 年龄所致的第6颅神经麻痹的常见原因；,36,* 半清醒状态的病人常常不会被复视所困扰，除非 有更多的警示信息可以遮挡一眼视觉，这时他们 最终会抱怨重影。 * 后者可能引起代偿头位以辅助融合，例如：左眼 第6颅神经麻痹，代偿头位为面向

8、左侧，眼睛看 向右侧。 * 如果不能融合，患者可能转头以达到图像分离最 小的位置以帮助抑制图像或应用鼻子遮挡图像；,临床评估,37,* 患有复视或眼球运动障碍的病人需要好好计划一 下神经影像； * 切面完整的眼眶CT可以提示眼眶壁，肌肉与视 神经的关系，但是必须要求是冠状切面； * 颅内损伤需要MRI检查。,神经影像,38,* 寻找和处理原发病； * 观察自我修复的周期：6/12 为 第6颅神经， 12/12最小为第3和第4颅神经。严重的颅脑外伤 为18/12（没看懂）； * 除非稳定的观察2个以上的患者，否则不能给出 处理方案； * 查看3/12（不懂）：测量双眼运动和分离plus Hess/Lee表 * 视轴矫正师可以进行有效屏蔽；,获得性麻痹的处理,39,外斜视 汇聚障碍,严重的颅脑外伤,颅脑外伤后双颞侧INO,R INO L INO,3月后好转,正位 良好的会聚功能,40,* 需要原始斑片吸收 * 清晰的角膜接触镜的多个层面是有效和有美容效 果的； * 病人很快会出现代偿头位 * 当病情稳定且不处于危险期时就可以回到工作岗 位了，但是不能进行高空作业或接近运动的机器 或车辆；

9、* 症状：克服复视，恢复BSV的中心视力；,症状缓解,41,* 克服复视症状； * 尽可能去除伴随症状； * 增加双眼单视的范围，这可能位于中心位置或延 伸至下方（视野最多用到的地方） * 判断那条肌肉或多大量是由多个因素决定的，例 如：种族，麻痹持续时间，2年后后遗症和扭转 的出现情况和手术结果等等；,外科目标,42,* 手术有利于麻痹肌恢复，但肌肉完全麻痹就不起 作用了，因为拮抗肌进行性紧张； * 直肌病变可应用可调节缝线； * 我发现肉毒毒素常常提供不可靠的结果。,肌肉损伤症状的一般规律,43,如何应用可调节缝线；,44,* 局部麻痹： * 减弱非麻痹肌（松弛，可调节）MR * 加强麻痹肌（剪断） LR * 麻痹 * 用分离LR的方法分离或接合SR和IR（不懂）？ * 或用移植SR &IR为LR * 我建议延迟作用增强的痉挛肌后退，MR +/-对 侧 MR，二期手术解决肌肉问题，并且避免过娇。,第6颅神经麻痹的外科治疗；,45,肌肉转位 Jensens +CHP 后双眼视觉,第6颅神经完全麻痹,46,Ly 体位融合 双眼单视区,双颞侧Jensens十年后,47,注视右侧 注视左侧,双颞侧Jesens R&L第6颅神经麻痹,48,*局部麻痹 * 第3颅神经的80%神经纤维支配MR，因此MR中 有大量的再生纤维； * 因此内收功能可以得到很好的修复，但上转和 下转功能则不能。 * 最好的处理方法：单纯的水平肌减弱（可调节） 或截除；,第3颅神经麻痹的外科治疗,49,*麻痹： * 我不便提供任何症状； * 病人常常很早且花费很少就可以恢复单眼视力； * 完全上睑下垂可以阻止复视的发生； * 磨砂镜片、低刘海、上睑下垂（甚至不完全的 下垂）或斜视均可遮挡复视的发生；,第3颅神经麻痹的外科治疗,50,* 同侧LR，局部视网膜脱离的局部环境失稳，SO韧 带缩短擦入MR顶端，最好在BSV的最小区域（不 懂）。 * 从眉毛到上睑下垂，Bell 反射的缺失可导致角膜 暴露，溃

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