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各论第7章 泻下剂课件

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    • 1、泻下剂,一、概念,定义:凡用泻下药为主组成,具有通便、泻热、逐水、攻积等作用,主治里实证的方剂,称为泻下剂。,二、立法依据,“因其重而减之,其下者引而竭之,中满者,泻之于内,其实者,散而泻之”,素问阴阳应象大论:,属于八法中的下法,三、功用与适用范围,功用:通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热,或攻逐水饮、寒积等。,适应证:胃肠积滞、实热内结、大便不通、寒积、蓄水等里实证。,四、分类,药性寒下、温下,药力峻下、缓下,药理攻下、润下,配伍攻补兼施、攻润相合,邪气逐水、(攻下虫积),五、使用注意事项,1. 表证未解,里未成实者,不宜用泻下剂。若表证未解,而里实已具,宜先解表,后治里,或表里双解。,2. 本类方剂,易伤胃气,当中病即止。,3. 除润下剂之外,其余均属峻烈之剂,故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者,宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。,4. 服泻下剂得下后,当忌食油腻、生冷等,以顾护胃气。,5. 使用泻下剂,一般大便维持在34次/日为宜,且应注意对腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力等不良反应的调治。,第一节 寒 下,寒下剂,适用于里热积滞证。,寒下方剂的组成,每以寒性

      2、泻下药物为主,常用大黄、芒硝之类。因为胃肠属六腑,以通为用,里实内结,往往阻碍气血的流通,故此类方剂常配伍行气与活血之品,如枳实、厚朴、桃仁、丹皮等药。,代表方如大承气汤、大黄牡丹汤等。,大承气汤,伤寒论,【主治】,1. 大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则鞕,日晡潮热,神昏谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂,脉沉实。,阳明腑实证,2. 热结旁流。下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑数。,3. 热厥、痉病、发狂,为峻下热结的代表方,为治阳明腑实证之主方,【病机】,实热与积滞壅于肠胃,腑气不通,数日不大便,矢气频转,腑气不通,气机不畅,【症状】,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,有形之燥屎与邪热内结于腑(腹),潮热,阳明邪热充斥内外,且阳明旺于申、酉之时故潮热,午后热甚,谵语,腑热熏蒸,上扰心神,【症状】,不恶寒,反恶热,里热壅盛,蒸腾于外,故身热,手足濈然汗出,里热蒸腾,迫津外泄所致,目中不了了,睛不和,热盛烁津,阳亢阴竭,精不上荣,舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂,脉沉实,热盛伤津,燥实内结,【症状】,热厥,实热积滞闭阻于内,阳气交遏,不能达于四肢,

      3、痉病,阳明腑实,热盛津伤,筋脉失养,发狂,阳明里热炽盛,上扰神明,蒙蔽清窍,【症状】,痞,满,燥,实,心下闷塞坚硬(自觉胸脘部有闭塞压榨感),胸胁脘腹胀满(按之有抵抗感),肠中粪便既燥且坚,热邪与燥屎互结,正盛邪实,腹痛拒按,苔黑,脉数有力等诸般实证,【病机】,实热与积滞壅于肠胃,腑气不通,【治则】,峻下热结,釜底抽薪,急下存阴,通因通用,【方解】,君:,大黄20,泻下热结,荡涤胃肠邪热积滞,臣:,芒硝10,软坚泻热,助大黄泻下燥结,两者相须为用,其力倍增,为攻下之峻剂,以峻下热结,燥屎内结,腑气不通,肠胃积 滞不去,【方解】,君:,大黄20,泻下热结,荡涤胃肠邪热积滞,臣:,芒硝10,软坚泻热,助大黄泻下燥结,两者相须为用,其力倍增,为攻下之峻剂,以峻下热结,君:,厚朴40,行气消满,臣:,枳实20,破气开痞,泻下以助行气,行气以助泻下,泻下则胃气下降,腑气通,则痞满消;行气则燥屎去,大便通而积滞除,二者相辅相成。,【方解】,君:,大黄20,泻下热结,臣:,芒硝10,软坚泻热,君:,厚朴40,行气消满,臣:,枳实20,破气开痞,【功用】,峻下热结,行气除满,1. “上四味,以水一斗,

      4、先煮二物,取五升,去滓”。先煮厚朴、枳实,2. “内大黄,更煮取二升,去滓”。后下大黄,3. “内芒硝,更上微火一两沸”。芒硝溶服,【用法】,4.“分温再服”一剂分两次服,不煎两次,5.“得下,余勿服”。因其为峻下之剂,不可过投,柯韵伯:“以药之为性,生者气锐而先行,熟者气纯而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。”(伤寒来苏集),【附方】,1. 小承气汤,伤寒论,大黄四两(20g)君,厚朴二两(10g)佐,枳实三枚(10g)臣,主治:,阳明腑实证,功用:轻下热结,五六日不大便,神昏谵语不甚,脘腹痞满,舌苔老黄,脉滑数。,泻下热结(同煮,泻下力缓),散结消痞,行气除满,2. 调胃承气汤,伤寒论,大黄四两(20g),芒硝半升(15g),甘草二两(10g),主治:,阳明腑实证,功用:缓下热结,五六日不大便,神昏谵语较轻,舌苔老黄,脉滑数。,泻下热结,软坚泻下,攻下热结 其力倍增,调药和中,保护胃气,大承气汤,小承气汤,调胃承气汤,攻下热结 主治 阳明腑实证,峻下热结,其证痞满燥实俱重,先煮枳朴后下大黄芒硝烊化,轻下热结,痞满而不燥,三物同煮,缓下热结,燥实而不痞满,

      5、先煮二物,芒硝烊化,大黄牡丹汤,金匮要略,【主治】,右下腹疼痛拒按,右足屈而不伸,伸则痛剧,或有身热,自汗,舌苔黄腻,脉滑数等。,肠痈初起,【病机】,热毒瘀血,【治则】,泻热破瘀,【方解】,君:,大黄20,泻肠中湿热之毒邪,桃仁15,破血润肠滑肠,二者配伍,入血分破瘀泻热,臣:,芒硝10,软坚散结,泻热通便,助大黄之力,牡丹皮5,凉血活血,消痈肿,佐:,冬瓜仁15,利湿排脓,【功用】,泻热破瘀,排脓消肿,(大黄亦能破瘀),第二节 温 下,温下剂,适用于寒积证。,寒邪非温不化,积滞非下不除,故治当温下 。,中药里没有温下药,只有巴豆泻下力最强,然其性峻,有毒,不宜多用、久服,而寒积病程较长,故多取寒下剂配助阳之品 。,1.大黄配附子:即以附子为主,在附子的作用下,取大黄泻下作用,如大黄附子汤、温脾汤。,2.巴豆配大黄:治寒实冷积之重证、急症。此时,非用大辛大热之品不能开结散寒,非用急攻峻下之品不能去实,如三物备急丸,大黄附子汤,金匮要略,【主治】,便秘腹痛,胁下偏痛,发热,手足不温,舌苔白腻,脉弦紧。,寒积腹痛,【病机】,里寒积滞内结,【治则】,温下寒积,【方解】,君:,附子三枚,辛热,

      6、温阳散寒,二者合用,附子用量大于大黄,大黄性虽苦寒,得大量附子之辛热,则寒性被制,而泻下之功犹存,共成温下之剂,臣:,大黄三两,苦寒攻下积滞,佐:,细辛二两,散寒止痛,与附子配伍可助温里散寒之功,【功用】,温里散寒,攻下寒积,温下(去性存用),攻下寒积的最佳配伍,温脾汤,备急千金要方,【方解】,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君:,干姜三两,温中散寒,臣:,附子二两,助干姜散寒助阳,干姜二两,温中助阳,附子三两,助干姜散寒助阳,大黄五两,攻下积滞,大黄四两,大黄与附子、干姜相配,在大队辛热之品作用下,可避大黄寒凉之性,而独取其攻下积滞之功,二者为温下之最佳配伍。,【方解】,君:,干姜三两,温中散寒,臣:,附子二两,助干姜散寒助阳,干姜二两,温中散寒,附子三两,助附子散寒助阳,大黄五两,攻下积滞,大黄四两,佐:,人参二两,补气,与附子配伍达温补阳气之功,人参二两,芒硝二两,助大黄泻下积滞,(未用),当归三两,防泻下伤正,合人参气血双补,润下寒积,养血和肝止痛,【方解】,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君:,干姜三两,温中散寒,臣:,附子二两,助干姜散寒助阳,干姜二两,温中散寒,附子三

      7、两,助附子散寒助阳,大黄五两,攻下积滞,大黄四两,佐:,人参二两,补气,与附子配伍达温补阳气之功,人参二两,芒硝二两,助大黄泻下积滞,(未用),当归三两,使:,甘草二两,调和药性,顾护中气,甘草二两,【功用】,攻下寒积,温补脾阳,泻下作用强,用芒硝,大黄量大,故加当归扶正,温中作用强,三物备急丸,金匮要略,【主治】,卒然心腹胀痛,痛如锥刺,气急口噤,大便不通,寒实腹痛,君:,巴豆一两,辛热峻下,攻逐寒积,臣:,干姜一两,温里散寒,以去寒邪,佐:,大黄一两,苦寒泻下,与巴豆相伍,既攻下积滞,又制巴豆之毒,【方解】,【功用】,攻逐寒积,(走而不守),(能走能守),第三节 润 下,润下剂,适用于肠燥津亏,大便秘结证。,1.热结阴亏麻子仁丸。,2.肾虚精亏济川煎等,五仁丸,世医得效方,【主治】,津枯便秘,杏仁一两,桃仁一两,柏子仁半两,【组成】,【功用】,润肠通便,松子仁一钱二分五厘,郁李仁一钱,陈皮四两,理气行滞,济川煎,景岳全书,【主治】,大便秘结,小便清长,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟。,肾虚便秘,【治则】,温肾益精,润肠通便,【方解】,君:,肉苁蓉二钱至三钱(30g),温肾益精,润肠通便

      8、,臣:,当归三钱至五钱(20g),养血以助益精,佐:,润肠通便,牛膝二钱(10g),补肾,引药下行,枳壳一钱(10g),理气宽肠,以助大肠之运化,升麻一钱(10g),升发清阳之气,枳壳、升麻相伍,二者一升一降,调和气机,使升者升,降者降,升降有序,大便自调,且有欲降先升之妙,【方解】,君:,肉苁蓉二钱至三钱(15g),温肾益精,润肠通便,臣:,当归三钱至五钱(15g),养血以助益精,佐:,【功用】,温肾益精,润肠通便,润肠通便,牛膝二钱(10g),补肾,引药下行,枳壳一钱(5g),理气宽肠,以助大肠之运化,升麻一钱(5g),升发清阳之气,泽泻一钱半(8g),补肾之虚,泻肾中之浊,泽泻、升麻相配,二者一升一降,以升清降浊,麻子仁丸,伤寒论,【主治】,肠胃燥热,津液不足,大便干结,小便频数。,脾约证,【治则】,润肠泻热,【病机】,胃有燥热,阴津不足,伤寒论曰:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。”,成无己注解伤寒论:“约者,结约之约,又约束之约也。内经曰:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。是脾主为胃行

      9、其津液者也。今胃强脾弱,约束津液,不得四布,但输膀胱,致小便数而大便硬,故曰其脾为约。”,【方解】,君:,麻子仁二升20g,润肠通便,臣:,杏仁一升10g,润肠通便,利肺气以助行大肠,佐:,大黄一斤20g,泻热攻下,白芍半斤10g,养阴以助润燥,柔肝以助脾转输,厚朴一尺15g,枳实半斤10g,行气以助通便,佐使:,蜂蜜,润燥滑肠,减缓药性,防泻下太过,【功用】,润肠泻热,行气通便,小承气汤泻热导滞,麻子仁、杏仁、芍药润燥养阴,蜂蜜,【组方特点】攻下与润下相合,祛邪与扶正兼顾, 攻而不伤正,下而不耗津,第四节 攻补兼施,攻补兼施剂,适用于里实正虚,大便秘结证。,此时不攻则不能去其实,不补则无以救其虚,惟正邪兼顾,方可两全,攻邪(多为内有燥实),多用大黄、芒硝等,补虚(多为气血两虚,阴津大亏),多用人参、当归、生地黄、麦冬等配伍而成,黄龙汤,伤寒六书,【主治】,数日不大便,脘腹胀满,神昏谵语,或热结旁流,或循衣摸床,或四肢厥冷,舌苔焦黑,脉来无力。,阳明腑实,气血两虚证,【治则】,攻补兼施,即攻下热结,益气养血。,【方解】,大黄、芒硝 枳实、厚朴,(大承气汤),峻下热结,人参、当归,益气养血,且防泻下伤正,甘草,桔梗,调药,补虚,缓急,宣利肺气,通肠腑,且防中气下陷,【功用】,攻下热结,益气养血,大承气汤性降下泻,桔梗性宣上行,两相配伍,一升一降,使气机升降复常,寓“欲降先升”之妙,姜枣养胃和中,以防泻下伤中,且复脾胃之功,增液承气汤,温病条辨,【主治】,燥屎不行,下之不通,脘腹胀满,口干唇燥,舌红苔黄,脉细数。,热结阴亏证,【治则】,甘凉濡润以增阴液, 咸苦润下以泄热通便,【方解】,君:,玄参一两50g,滋阴泄热润燥,臣:,生地黄八钱40g,滋阴润燥,佐:,麦冬八钱40g,滋阴润燥生津,大黄三钱15g,芒硝一钱5g,攻下热结,【功用】,滋阴增液,泻热通便,第五节 逐 水,逐水剂,适用于水饮壅盛于里的实证。,因水饮内停,易阻气机,故配以行气之品,逐水药多属峻猛有毒之品,易伤正气,故又常配伍补脾益胃之品,十枣汤,伤寒论,【主治】,1、悬饮 “饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”(金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治),【病机】,二者均为水饮壅盛于里所致,2、水肿,【治则】,峻剂攻逐水饮,【方解】,甘遂,善行经隧络脉

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