（优质医学）腹泻病的诊治

1、腹泻病的诊断及治疗,1,腹泻病的诊治,病因：感染因素、非感染因素 发病机制：感染性腹泻、非感染性腹泻 临床表现：急性腹泻、迁延性和慢性腹泻 诊断及鉴别诊断：大便有或者无白细胞 治疗：急性腹泻、迁延性和慢性腹泻 预防,2,病因,感染因素 1.病毒感染：轮状病毒、杯状病毒、肠道腺病毒、冠状病毒等； 2.细菌感染：致腹泻大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门 菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等； 3.真菌：念珠菌、曲霉菌、毛菌，婴儿以白念珠菌性肠炎多见； 4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫；,3,病因,5.肠道外感染：如患中耳炎、呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤 感染等，由于发热、感染源释放的毒素，直肠局部刺激，有时病原 体（尤其是病毒）可直接感染肠道； 6.使用抗生素引起的腹泻：长期大量使用广谱抗生素导致的肠 道菌群紊乱，主要为正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形 杆菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌等的大量繁殖，引起药物较难控 制的肠炎，抗生素相关性腹泻（AAD）。,4,病因,非感染因素 1.饮食因素：喂养不当、过敏性腹泻、继发性或者原发性双糖 酶（主要为乳糖酶）缺乏或

2、者活性降低； 2.气候因素：天气变凉，腹部受凉，肠蠕动增加，天气过热 ，消化液分泌减少或者口渴饮奶过多都可诱发消化功能紊乱导致 腹泻。,5,发病机制,感染性腹泻 1.病毒性肠炎：病毒侵入肠 道后在小肠绒毛顶端的柱状上皮 复制，使细胞发生空泡变性坏死 ，受累的肠粘膜上皮细胞脱落， 致使小肠吸收水分和电解质的能 力受损，肠液在肠腔内大量聚引 起腹泻；另一方面发生病变的肠 黏膜细胞分泌双糖酶不足且活性 降低，使食物中的糖类消化不全 积滞在肠腔内，并被细菌分解成 小分子短链有机酸，使肠腔的渗 透压升高。,6,发病机制,2.细菌性肠炎 （1）肠毒素性肠炎：产生肠毒素 的细菌可引起分泌性腹泻，如：霍乱 弧菌，产肠毒素埃希菌等，病原体侵 入肠道后在肠腔内繁殖，粘附在肠上 皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜，但其 产生的不耐热肠毒素（LT）和耐热肠 毒素（ST）分别通过激活腺苷酸环化 酶和鸟苷酸环化酶途径干扰细胞的代 谢，抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、 氯和水，并促进肠腺分泌氯，两者均 使小肠液总量增多，排出大量水样便。,7,发病机制,（2）侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌引起的渗透性腹泻，如：志 贺菌、沙门菌属、侵

3、袭性大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌等可直接侵袭 小肠或结肠肠壁，使黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润，引起渗出和溃 疡等病变。此时可排除含大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便，并出现 全身中毒症状，结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体， 并且某些致病菌还会产生肠毒素，亦可发生水样腹泻。,8,发病机制,非感染性腹泻：主要由于饮 食不当引起，当进食过量或食物 成分不当时，食物不能被充分的 消化和吸收而积滞在小肠上部， 使肠腔内酸度降低，有利于肠道 下部的细菌上移和繁殖；食物发 酵和腐败，分解产生的短链有机 酸使肠腔内渗透压升高，腐败性 毒性产物刺激肠壁，使肠蠕动增 加，导致腹泻。,9,临床表现,急性腹泻（病程小于2周） 1.腹泻的共同临床表现 （1）轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓， 以胃肠道症状为主，表现为食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增 多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常 见白色或黄白色奶瓣和泡沫，无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊 愈。,10,临床表现,（2）重型：多由肠道感染引起，常急性起病，也可由轻型加重 转化而来，除有较重的胃肠道症状外，还

4、有明显的脱水、电解质紊 乱和全身感染中毒症状，如发热或体温不升、精神烦躁或者萎靡、 嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克。 胃肠道症状包括食欲降低，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体 ；腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样或蛋花汤样 便，少数患者也可有血便。 水、电解质及酸碱平衡紊乱：重型腹泻常出现代谢性酸中毒、 低钾血症，还常常合并低钙血症、低镁血症，由于脱水血液浓缩， 当脱水及酸中毒纠正后出现低钙血症（手足搐搦），用钙治疗无效 时应考虑低镁血症。,11,临床表现,2.几种常见类型肠炎特点 （1）轮状病毒腹泻：婴幼儿腹泻最常见病因，秋冬季多见，6- 24个月婴幼儿多见，起病急常伴有上呼吸道感染症状，多无明显中 毒症状，病初1-2天常发生呕吐，随后出现腹泻，黄色稀水样或蛋花 汤样大便，便常规偶有少量白细胞，常并发脱水、电解质和酸碱平 衡紊乱，感染后1-3天病毒自大便排出，最长达6天，自然病3-8天； （2）产毒性细菌性腹泻：夏季高发，潜伏1-2天，急性起病，轻 者大便次数稍增多，性状轻微改变，重者腹泻频繁，量多，呈稀水 样或蛋花汤样混有粘液，便常规无白细胞，伴呕吐，常发生水、电

5、 解质和酸解平衡紊乱，自然病程3-7天，亦可更长；,12,临床表现,（3）侵袭性细菌性腹泻：包括侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、 耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等，全年均可发病，夏季多见，潜伏期长短 不等，常引起志贺杆菌性痢疾样改变，急性起病，高热甚至热性惊 厥，腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，常伴恶心、呕 吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如高热、意识改变 甚至休克。便常规可见大量白细胞和数量不等红细胞，便培养可找 到相应的致病菌；其中空肠弯曲菌常侵犯空肠、回肠，有脓血便， 腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血 症、肺炎、脑膜炎、心包炎等，研究还发现格林-巴利综合症与其感 染有关。耶尔森菌小肠结肠炎多发生于冬季和早春，可引起淋巴结 肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，症状与阑尾炎相似，也可引起咽 痛和颈部淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠型和败血症型 ，新生儿和小于1岁的婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，可排深 绿色脓便或白色胶冻样便。,13,临床表现,（4）抗生素相关性腹泻：1）金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使 用大量抗生素后，病程和症状与菌群失调的程度有关

6、，表现为发热、 呕吐、腹泻、不同程度的中毒症状、脱水、和电解质紊乱，甚至休 克，典型大便呈暗绿色，量多带粘液，少数为血便，镜检见大量脓 细胞和革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性；2）假膜 性小肠结肠炎：有难辨梭状芽胞杆菌引起，除万古霉素和胃肠道外 用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用 药1周内至停药4-6周发病，亦见于外科手术后，或患者有肠梗阻、 肠套叠、巨结肠等病的体弱者，此菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素） 和毒素B（细胞毒素），表现为腹泻，轻者大便每日数次，停用抗生 素后很快痊愈，重者频泻，黄绿色水样便可有假膜（肠毒素导致肠,14,临床表现,粘膜坏死所形成）排出，黏膜下出现可引起大便带血，出现脱水、 电解质紊乱和酸中毒，伴腹痛、腹胀、全身中毒症状，甚至休克， 对可疑病例可行结肠镜检查，大便厌氧培养，组织培养检测细胞毒 素可协助确诊；3）真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2岁以下多 见，常并发其他感染或者菌群失调时，长伴鹅口疮，大便次数多， 黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），大 便镜检有真菌孢子和菌丝，如芽孢数量不多应进一步做真菌培

7、养确 诊。,15,临床表现,迁延性（病程2周-2个月 ）和慢性（病程大于2个月）腹泻：病因 复杂，感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸 形等均可引起，急性腹泻未彻底治疗或者治疗不当、迁延不愈最为 常见。营养不良的患儿患病率高，主要原因有1）胃黏膜萎缩，胃酸 浓度减低，杀菌屏障作用减低；2）十二指肠和空肠黏膜变薄，酶活 性低，消化吸收不良；3）重症营养不良患儿小肠上段细菌增多，对 胆酸降解增多，游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞，同时阻碍微粒 体形成；4)胃动力改变；5）长期滥用抗生素导致菌群失调；6）重 度营养不良患儿免疫功能缺陷，这些导致腹泻迁延不愈，同时加重 营养不良，形成恶性循环，诊断需详细询问病史，进行全面的体格 检查，正确选用辅助检查，便常规、肠道菌群分析、细菌培养、小 肠粘膜活检、消化道造影、CT、结肠镜等。,16,诊断和鉴别诊断,大便无或偶见少量白细胞：为侵袭性细菌以外的细菌（如病毒、 非侵袭性细菌、喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症 状，除感染因素外因注意以下几点： 1.“生理性腹泻”：多见于小于6个月婴儿，外观虚胖，常有湿 疹，生后不久即出现腹泻

8、，除大便次数增多外无其他症状食欲好， 不影响生长发育 ，可能为乳糖不耐受，添加辅食后大便即转为正 常； 2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如双糖酶、失氯性 腹泻、原发性胆酸吸收不良、食物过敏性腹泻等，需根据各病特点 进行粪便酸度检测、还原糖检测、查找食物过敏原、食物回避-激发 试验等加以鉴别。,17,诊断和鉴别诊断,大便有较多白细胞：表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常 由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现很难区别，必要时需行 大便培养、细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别; 1.细菌性痢疾：常有流行病史，起病急，症状重，便次多，量 少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬 细胞，大便细菌培养有致病痢疾杆菌生长即可确证； 2.坏死性肠炎，中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热 ，大便呈暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克，腹 部X线示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。,18,治疗,急性腹泻 1.饮食疗法：腹泻时饮食和吸收减少，而肠粘膜损伤的恢复、 发热时的代谢旺盛、侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得对营养需求量 增加，如果严格限制饮食或禁

9、食太久常造成营养不良，造成酸中毒 使病情迁延不愈影响生长发育，故因继续饮食，满足生理需要，补 充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，应根据生理病理情况、个 体消化吸收情况及饮食情况进行合理化调整，有严重呕吐者需禁食 4-6小时（不禁水），尽快恢复母乳及原来已经熟悉的饮食，由少到 多，由稀到稠，喂与患儿年龄相适应的的易消化食物，病毒性肠炎 可以有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，喂豆类及淀粉类食物 或者去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程，腹泻停止后逐渐恢复营养 丰富的饮食，并且每日加餐1次，共2周。,19,治疗,2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 1）三定：定量、定性、定速； 2）三先：先快后慢、先盐后糖、先晶后胶。 3）三见：见尿补钾、见抽补钙或镁、见酸补碱；,20,21,治疗,22,治疗,b.定性:血清钠浓度130-150mmol/l 低渗性脱水:血清钠小于130mmol/l ，失钠多于失水； 等渗性脱水:血清钠130-150mmol/l ，失钠等于失水； 高渗性脱水:血清钠高于150mmol/l ，失水多于失钠；,23,治疗,例：重度脱水：总失水量为 100-120ml/kg（累计损失量） 1)扩容：20ml/kg，用等张液 体，0.9%氯化钠或者2:1等张含钠 液，每10ml5%碳酸氢钠加35ml葡 萄糖液配制成1.4%的碳酸氢钠，2 份氯化钠，1份碳酸氢钠，30钟-1 小时内快速滴注；注：氯化钠与 碳酸氢钠比值必须是2:1；,24,治疗,2)剩余的（80-100ml/kg）8-12小时内补完，根据化验检查决定 补液张力、酸碱度、电解质等，无法判断时按等渗性脱水补充1/2张 液体； 3)继续损失量，根据患儿大便次数及量、有无发热、呕吐等判断 30-40ml/kg，1/3张 ； 4)24小时脱水纠正后患儿如果不吃不喝，每天生理需要量补充 70-80ml/kg，1/3-1/4张 ； 5)补钾：有尿后开始，每100ml液体内可加入1-3ml氯化钾，根 据化验检查补钾（正常钾离子值-化验钾离子）x体重x0.7，也可根 据低低钾表现，如：腹胀、乏力、心率异常等判断；,25,治疗,6)见抽补钙、镁：10%葡萄糖酸钙每次1-2mg/kg，最大小于10 ml，用等

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