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外科学-第四十章胆道疾病案例分析-胆管扩张

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1、,案例分析,1,胆管扩张,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要赵某，男，7岁，病儿于3天前无明显诱因出现腹部疼痛，伴寒战高热，最高体温38.7，于当地行“退热止痛”治疗后未见明显好转。病儿于1天前出现皮肤黄染，同时伴巩膜黄染，精神差，营养状况较差。病儿自发病以来，精神睡眠差，饮食差，大便成形，偶呈陶土样色，尿呈浓茶样色。（2）主诉腹痛高热3天，伴皮肤黄染1天。,01,体格检查,4,02,T38.5，P92次/分，R22次/分，Bp110/78mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤及巩膜黄染，上肢皮肤可见散在皮下出血点，全身浅表未及肿大淋巴结。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，肝脏肿大，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝，于肝区肋弓下可触及一肿物，形状规则，大小约3cm2cm，右上腹压痛，反跳痛（），全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣可闻及。,辅助检查,5,实验室检查血常规： WBC 15.91109/L，NEU 89.7%,

2、RBC 3.74109/L，Hb 115g/L， PLT 286109/L。肝功能：ALT 70U/L、AST 56U/L ；总胆红素：176mol/L、间接胆红素25mol/L；直接胆红素：151mol/L；碱性磷酸酶 984U/L; 谷氨酰转移酶 1065.5U/L。,03,影像学表现,6,02,腹部CT scan 1. CT检查显示胆总管呈巨大囊样扩张。 2. 胆囊体积增大。 3. 无肝内胆管远端分支扩张。,腹部CT,思考题,7,（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。,04,解题思路,8,1. 分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：病人主因“腹痛高热3天，伴皮肤黄染1天”，病儿于3天前出现疼痛，伴寒战高热，最高体温38.7，于1天前出现皮肤黄染，同时伴巩膜黄染，考虑存在胆道炎症相关疾病，需要行进一步的辅助检查以明确诊断。（2）体格检查分析：体格检查主要于肝区肋弓下可触及一肿物，形状规则，大小约3cm2cm，右上腹压痛，反跳痛（），全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴

3、性，肠鸣可闻及。（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是肝酶略升高，提示存在一定程度的肝功能损害，同时胆色素显著升高，尤其以直接胆红素升高更为显著，病儿存在梗阻性黄疸。腹部CT提示存在胆道囊样扩张，提示存在胆道畸形。,05,解题思路,9,05,2. 简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点（1）诊断：先天性胆管囊性扩张。（2）诊断依据：病人主因“腹痛高热3天，伴皮肤黄染1天”就诊。体格检查主要由右上腹肝区肋弓下可触及一肿物，形状规则，大小约3cm2cm，伴轻微触痛，同时伴有皮肤黏膜的黄染。实验室检查：肝酶升高提示肝功能异常，胆色素升高提示存在梗阻性黄疸。（3）鉴别诊断：新生儿肝炎：该病同样会出现黄疸，但一般伴有其他病毒感染相关的全身症状，包括发热，血象变化，同时病儿一般具有病毒性感染的暴露史，经药物治疗后，病情可显著缓解。新生儿溶血病：此症早期与胆道闭锁相似，有黄疸、肝脾肿大等，但病儿有严重贫血表现，末梢血象大量核红细胞，随病儿长大，血象多自行恢复正常。腹部囊性肿物：肝下的小儿腹部肿物也多为先天性，但全身症状较轻，若为脓肿，一般病程较长，存在其他疾病诱因。,解题思路,10,05,3. 简述本例病人的治疗原则（1）纠正病儿一般状态，对症抗炎治疗，必要时行ENBD治疗。（2）待病儿感染控制后，应择期行胆总管囊肿切除和胆肠Roux-en-Y吻合。（3）完全切除囊肿困难时，可仅将囊肿粘膜完整剥离切除。,

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