昏迷病人的急诊诊断与处理.
39页1、昏迷的急诊诊断与处理,目 录,昏迷的鉴别诊断,概 述,昏迷是最严重的意识障碍,是常见的危急重症之一,在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,概 述,昏迷的定义: 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍,但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。,概 述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激,通过言语行为,运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定,临床上常将昏迷分为三期:,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应,但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快,血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激,包括强刺激均无反应。各种生理反射消失,瞳孔散大,四肢肌肉松驰,血压、脉搏、呼吸等生命体征存在,但有不同程度的障碍。,概 述,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后,除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,概 述,格拉斯
2、哥(Glasgow)昏迷计分法:主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估,最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法:在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目,计7项35级,最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法:主要是把觉醒水平障碍的程度分三类,每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,概 述,3分生存者罕见,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂,可涉及多个学科的一系列疾病,目前病因分类方法繁多,我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,昏迷的病因,颅内疾病: 1、脑血管病: 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞,脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、膜下出血) 2、颅内占位:各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因,颅内疾病: 3、颅内感染: 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑,脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎,其它寄生虫所致的脑系感染等 4、颅脑外伤: 颅内血肿,硬膜外、下血肿,脑挫裂伤 5、癫痫:全身性强直-阵挛性发作,昏迷的病因,颅
3、外疾病: 1、系统性疾病: 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病:尿毒症、透析性脑病 心性脑病:心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病:甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象,昏迷的病因,颅外疾病: 1、系统性疾病: 物理性缺氧性损害:中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 2、中毒性脑损害 感染中毒:中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒:酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒,昏迷的病因,颅外疾病: 有害气体中毒:一氧化碳等 有害溶剂中毒:苯、汽油、氰化物等 金属中毒:铅、汞等 动物及植物毒素中毒:鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步骤,首先要保持呼吸道通畅,检查血压、脉搏,心电图检查,了解基本情况后,再进行其它检查。诊断主题:是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,昏迷的诊断,病史: 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到: 1、昏迷发生的原因、诱因 2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围 4、排除功能性疾病,昏迷的诊断,现病史: 了
4、解昏迷的地点、时间、状态、原因 1、发病形式:突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性 2、病前状态:外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境 3、症状变化过程:先剧烈头痛,先发高 热,先有心前区疼痛,昏迷的诊断,过去史: 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝 肾及糖尿病病史,有无冠心病史等 个人史: 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史 家族史: 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,昏迷的诊断,体检: 1、体温:高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷,也见于休克,粘液性水肿与冻伤 2、脉搏:脉率减慢至每分钟40次以下,须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒 3、呼吸:明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味 4、血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压
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