中心静脉导管相关性血流感染
33页1、中心静脉导管相关性血流感染,1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染(肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等),导管相关性感染的现状,20世纪70年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染(CRBSI)的发生率为8%,估计每年发生CRBSI 2.5万例,20世纪90年代美国估计每年放置各类血管导管1.5亿次,中心静脉导管500万次,院内血流感染超过20万次,据NNIS的数据定期报告显示,超过85%的首发菌血症都被认为是导管相关性的。,ICU 每年发生大约8万次导管相关性血流感染,是院内获得
2、性感染的主要原因之一,由此引起的病死率高达 35%。 广西医科大一附院报道:佘巍巍等对 2008 年 1月- 2009 年 6 月医院综合 ICU 住院的 268 例患者,93 例符合 CRI, CRI感染率为 34. 70%,每日每 1000 根导管发生 CRI 19. 3 次, 其中 24 例( 8.96%) 患者血培养和导管培养出相同致病菌; 131例符合导管细菌定植诊断, 发生率为48. 88%, 每日每1000 根导管发生23. 4 次。 有统计表明, 在 ICU 中, 中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出 20 30 倍,各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等,平均5.3/1000导管日。(血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007 重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS 。) 重症监护室CR-BSI的感染率在1.35.5之间,导管使用率在39%71%之间。(2006-2008年),2009- 2010 年上海市65所医院 ICU导管相关性感染目标性监测分析(复旦大学附属中山医院),我科2011年
3、全年目标性监测,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成 血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感 染率为 2%5%,双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间,2、操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明 :放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上,3、病原微生物的特性,金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime,抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏(BIOFILM) 一些真菌可能在含糖的液体存在时也产
4、生类似的Slime,输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液,则会增加感染概率。 患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变(烧伤)及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍,3、其它与CRBSI相关的因素,最主要的危险因素是导管插入的持续时间,插管时的无菌水平和持续的导管护理。,CRBSI的临床表现,1插管部位炎症:红肿硬结或有脓液渗出 2临床感染症状:发热38,寒战,低血压90mmHg,少尿20ml/h。 3导管相关并发症:感染性心内膜炎,感染性血栓静脉炎,骨髓炎,其他迁徙性病社。,导管相关性感染诊断,1.确诊:具备下述任1项,可证明导管为感染来源:(1)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU),同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物;(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)5:1;(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导
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