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中心静脉导管(CVC)的置管与维护

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  • 文档编号:144688295
  • 上传时间:2020-09-13
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    • 1、中心静脉导管(CVC)的置管与维护,定义 应用指征 穿刺部位的选择 操作后的护理记录及观察 中心静脉插管急性并发症及处理 留置期间并发症及处理 健康教育 日常维护与使用,一、定义,中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入中心静脉,主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路,同时也可利用其测定各种生理学参数。,二、应用指征,1、适应征 中心静脉压测定 大量、快速扩容 2周1个月以内输液治疗 药物治疗 输入刺激性药物 输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇),值与人体相差大的药物(斯皮仁诺、两性霉素) 使用血管活性药物 外周静脉穿刺困难 介入治疗通路,、禁忌证 同侧颈内置管和起搏导线置管 穿刺部位静脉血栓 同侧动静脉造瘘管 穿刺区域的感染、蜂窝组织炎 上腔静脉压迫综合征,相对禁忌证 凝血功能障碍 躁动不安时 下肢畸形、关节功能障碍 胸廓畸形、锁骨骨折有明显的畸形愈合,三、穿刺部位的选择,注:选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉,右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线,且右侧无胸导管。,。,。,四、操作后的护理记录及观察,

      2、导管型号及品牌 穿刺血管及部位 置入导管长度 导管放置过程 导管放置时出现的任何异常情况 置管的时间 穿刺局部渗血情况 输液状况,五、中心静脉插管急性并发症及处理,1、空气栓塞 临床表现: 空气进入血管,能引起气体栓塞,但要视进入气体量的多少而定。如空气量少,可分散到肺泡毛细血管,与血红蛋白结合或弥散至肺泡,随呼吸排出体外,因而不造成损害。但进入空气量大且比较迅速,则由于心脏的,搏动,将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫,当心脏收缩时不被排出或阻塞肺动脉可导致猝死。一般迅速进入血循环的空气在毫升左右时,即可导致心力衰竭,表现为胸部感到异常不适、咳嗽、胸骨后疼痛,随即发生呼吸困难、紫绀,有濒死感。,处理: 立即让病人取左侧卧位和头低脚高位 给予高流量氧气吸入 立即通知医生 严密观察病情变化,如有异常及时对症处理 给予心理支持,解除紧张情绪。,、穿刺误入动脉 原因: 颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉;锁骨下静脉穿刺时,进针过深易误伤锁骨下动脉。,处理: 立即退出穿刺针,手指按压穿刺部位至少510分钟,然后检查出血情况。如患者凝血困难,延长按压时间。,3 、出血、血肿 原因: 反复多次穿刺损伤血管

      3、壁; 穿刺点选择不当,术后压迫止血困难; 穿刺针太粗,穿刺后压迫时间不够或压迫点发生移位,股静脉穿刺术后过早下床活动,术后剧烈咳嗽、打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成。,处理: 立即停止操作,拔出针头,加压按压; 尽早处理。小血肿一般不需特殊处理,多可在数日后逐渐自行吸收,或于24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血肿24小时内给予冷敷, 24小时后给予热敷、理疗; 血肿较大出现压迫症状时,根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染、制动等治疗,并严密观察血肿情况及生命体征的变化; 穿刺部位按压时间超过5分钟以上还出现穿刺点出血现象,应报告医生,查找原因。,4、心包填塞 临床表现: 留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难,继而低血压、脉压变小、心动过速、心音低远、中心静脉压上升,则提示有心包填塞的可能。,处理: 立即给予半坐卧位、前倾坐位; 吸氧; 控制输液速度; 心电监护,严密观察病情变化; 报告医生,协助医生做好心包穿刺或心包切开。,5、气胸 临床表现: 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能,患者突然出现胸闷、气促

      4、、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、扣诊鼓音。,、,处理: 吸氧; 半卧位休息; 协助X线检查; 肺压缩25%,应立即准备胸穿或胸腔闭式引流; 严密观察病情变化。,6、心律失常 原因: 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时,通常由导丝或导管刺激大血管壁或心房壁所致。,处理: 放入导丝或导管时注意深度,一般右侧不超过15,左侧不超过17,发生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许。,六、留置期间并发症及处理,1、导管相关性感染 临床表现: 穿刺局部皮肤发红,有渗出物;病人发热、寒战、甚至休克;导管细菌培养结果阳性。,处理: 立即拔管;遵医嘱使用抗生素。,导管相关性感染重在预防: 严格无菌操作; 应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔; 一般导管留置时间为2周,抗感染导管留置时间为1个月(或根据厂家建议)。,2、导管相关性血栓形成 临床表现: 疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异,B超报告血栓形成。,处理: 不要擅自处理,应立即请血管外科会诊,进行相应处理后再考虑拔管。,3、导管堵塞 原因:血栓栓塞、纤维蛋白鞘形成。,临床常见原因一:导管因素 导管或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,导管体外部分

      5、被钳闭,导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。,临床常见原因二:药物因素 药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。同时输注有配伍禁忌的药物,前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管,所输注的药物浓度过高而结晶等。术后输注大量止血药物和血制品,脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞。,临床常见原因三:血栓性因素 任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性,不管是血管内的血栓还是导管内的血栓。由于局部血液循环障碍,血液粘稠度增加,血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致。,临床常见原因四:疾病因素 恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质(cancer precoagulant,CP)使肿瘤患者血小板计数,纤维蛋白原时间高于正常人群,血液呈高凝状态。,临床表现: 给药时感觉有阻力;输液速度减慢或停止;无法抽到回血;无法冲管;穿刺口有液体渗出。,预防措施: 观察导管的通畅情况 中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于50gtt/min(液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、输液泵经常报警或监测中心静脉压波形不明显等。导管堵塞严

      6、重时可引起周围或远端肢体肿胀、侧支血管末梢扩张、患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适。,保持导管通畅,防止导管折叠、扭曲,受压。 对于比较烦躁的病人,应向病人及其家属解释留置深静脉导管的重要性,必要时予以约束上肢,防治其自行拔管。,封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成,疗效满意。 静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附血管内皮表面电荷,维持良好的血液循环,降低血液粘滞性,加速血流速度,增加抗凝作用,减少局部静脉血栓形成,使血管通畅。,封管方式采用脉冲式封管 封管过程中封管液在管腔内形成涡流,可以彻底冲走管腔内壁附着的药液,尤其是白蛋白,脂肪乳等大分子液体,从而降低了静脉留置针堵塞的机会。,及时冲管合理安排补液顺序 在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管;先输乳剂,后输非乳剂;输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管;输注胃肠外营养液时,因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL ,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管。,血栓因素导致的导管阻塞,不可强行

      7、推注冲管,否则有导致栓塞或导管破裂的危险。应根据重力滴数减慢的程度选用不同的方法。滴数减慢者,先用10ml注射器缓慢回抽,偿试将血凝块从管腔抽出,见回血者观察有无凝血块,并将之弃掉,再用生理盐水冲管后进行输液。重力滴数至无法输液时,每间隔8 h用肝素盐水冲管1次。冲管前用10ml注射器回抽导管,使管腔内形成负压,以便注入的肝素盐水保留在导管内,如此反复可使导管再通。亦可应用尿激酶溶栓治疗处理导管阻塞,成功率可达68%。,防止血液反流 及时更换补液,防治补液滴速停止,血液倒流。认真做好病人的解释工作,封管方法正确,尽量取健侧卧位,避免剧烈活动及局部受压;及时处理病人呕吐、咳嗽、呃逆等;测中心静脉压时间不要太长;有条件者使用输液泵输液;提前做好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长。,处理: 不能强行冲管,可用尿激酶5000单位毫升溶栓。,方法: 在导管末端接三通三通一端接20ml空针筒,另一端接溶栓药液针筒关闭药液端,使空针筒与导管相通用力回抽,使CVC导管内形成负压保持负压状态,三通关闭空针筒端,使溶栓药液与导管相通关闭三通各端保留数分钟后旋转三通,使空针筒与导管相通,回抽如见3-5ml

      8、回血,弃去 20ml生理盐水脉冲式冲管后肝素液正压封管。如回抽仍不通畅,重复前面的动作。,4、导管滑出 处理: 立即拔除导管,绝对禁止回送导管,用无菌纱布按压穿刺点。,预防: 最好采用缝合的方法固定导管;穿刺、更换敷料后一定要将导管体外部分牢固固定;必要时对病人采取相应的约束。,5、液胸 临床表现: 置管时将导管送入胸腔时,或在术后数日头颈频繁转动,引起导管移位,穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔。输液通畅但无回血,从此路给药无效,测量中心静脉压时出现负压,出现胸水,呼吸困难随输液加重。,处理: 开放另一静脉通路,维持呼吸循环功能稳定; 给氧; 胸腔穿刺,解除对肺的压迫使肺复张。,七、健康教育,导管放置期间避免淋浴,以防止水渗入敷料引起感染; 患者翻身移位时,注意保护,以防导管滑出; 穿刺点有疼痛、发痒等不适,应及时与医护人员联系; 不可随意调节输液滴注速度;,八、日常维护与使用,1、敷料更换 评估:每天对穿刺点进行视诊和触诊,了解有无触痛及感染征象; 常规至少每7天更换一次无菌透明敷料,若有内固定,必须使用无菌胶带; 如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开,需及时更换;

      9、 更换敷料时,脱出的导管不应被重新送入; 在敷料的标签纸上标注:留置针穿刺时间、更换敷料时间、操作者姓名。,2、冲管与封管 每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内,用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管; (2)输住血液或血制品以及TPN 、脂肪乳剂、甘露醇前后用20ml脉冲式冲管; 输全血或成分血时,在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管;如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4小时,每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管,以保持导管通畅;,持续输液,每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管; 输液结束,用正压封管。正压封管:2-3ml肝素稀释液(10-100u/ml),边注射边向后退针,推注大于退针速度。,3 、肝素帽消毒及更换 (1)每次输液前,应消毒肝素帽。建议:用75%的酒精棉球或棉片(尽量拧干),包住导管接口用力旋转10次以上。 (2)常规每隔7天更换一次; (3)如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换; (4)如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下,就应立即换上新的肝素帽。 (5)肝素帽疑有裂纹损坏时,应立即更换。,4 、使用注意事项 (1)正确应用端口(双腔Arrow) 主腔(咖啡色)-内径相对较大,常常持续给药;用于监测CVP;全胃肠外营养(TPN);输血等粘稠液体。 侧腔(白色)-内径相对较小,常用于普通输液给药。 (2)每天评估导管使用情况,判断留置的必要性。 (3)无法确认有严格遵从无菌技术时,例如当导管在紧急情况下置入,必须尽快更换导管且不可超过48小时;,谢谢!,

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