2021年临床执业医师考试之内分泌系统考点

1、2021年临床执业医师考试之内分泌系统本临床执业医师考试复习资料是由经验丰富老师根据历年来考试重点、难点、必考点以及结合未来考试方向总结而成。通过认真复习本套资料可以轻松应对临床执业医师考试。下载本资料后可免费获得题库一个，学习当中如遇到问题还可享受本作者老师解答辅导。第1节：内分泌及代谢疾病概述一.内分泌的概念、组织器官及生理功能首先要搞清楚内分泌的轴：下丘脑(党中共)发布命令-垂体(省级政府)-传递命令-靶腺(市级政府)-执行命令负反馈机制：靶腺(市级政府)分泌多了，就会上向级垂体(省级政府)反应情况，使垂体往下传的命令少一点。下级分泌少了，也会上向级反应多下传点命令。1、下丘脑：主要分泌：（XXX激素释放激素），包括：促甲状腺激素释放激素(TRH)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促性腺激素释放激素(GnRH)、生长激素释放激素(GHRH)、生长激素释放抑制激素(SS)、泌乳素释放因子(PRF)、泌乳素释放抑制因子(PIF)、黑色素细胞刺激素释放因子(MRF)和黑色素细胞刺激素抑制因子(MIF)。2.垂体：腺垂体：分泌的都是促XX激素，如：促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质

2、激素(ACTH)、促卵泡激素(FSH)和促黄体激素(LH)神经垂体：下丘脑的储藏室。下丘脑分泌的血管加压素(抗利尿激素)和催产素，在神经垂体储存。3.靶腺(1)甲状腺：作用：促进代谢，提高代谢率。分泌甲状腺激素，对保证产热和正常物质代谢、生长发育、神经系统等各器官系统功能有重大作用。甲状腺上皮细胞分泌：T3、T4；(2)甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)分泌降钙素(CT)，降血钙血磷(3)甲状旁腺 分泌甲状旁腺激素：升高血钙，降低血磷。(4)肾上腺 分泌肾上腺素，受体作用于血管，受体作用于心脏。儿茶酚胺由肾上腺素和去甲肾上腺素组成。肾上腺素用于强心，去甲肾上腺素用来升压。间断的释放儿茶酰胺：阵发性的高血压就是嗜铬细胞瘤；(5)性腺 分泌睾酮、雌激素和孕激素(6)胰岛 胰岛A细胞分泌胰高糖素。胰岛细胞分泌胰岛素二.内分泌及代谢性疾病的诊断诊断内分泌疾病：看轴，测激素的多少功能诊断：就是查特定的激素。定位诊断：定位就是靠影像学检查，如：包括CT、MRI以及动脉血管造影等)三、内分泌及代谢疾病的治疗1、所有内分泌功能减退都用替代治疗，补充的是生理剂量的激素2.内分泌功能亢进用手术切掉，但有一个特

3、例：泌乳素瘤，表现为闭经泌乳，不能切，用溴隐亭。第2节：下丘脑-垂体疾病一.垂体腺瘤：定位首选的是核磁（MRI）；（一）分类：直径10mm的称为大腺瘤；直径10mm的为微腺瘤。（二）治疗：所有的垂体肿瘤首选手术治疗，术后一般加用放射治疗(刀)。泌乳素瘤(PRL)除外，用溴隐亭口服。（三）泌乳素瘤：1.临床表现 泌乳素腺瘤(PRL腺瘤)是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，最典型的表现是闭经-泌乳。增大的垂体瘤尤其是巨大的肿瘤可压迫、浸润邻近组织结构，出现头痛、偏盲型视野缺损、视力下降等。双颞侧视野缺损、偏盲，是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特征性的表现。2.诊断：鞍区MRI检查（定位），PRL(催乳素)测定,PRL一般200ug/L；3.治疗 首选多巴胺激动剂药物(溴隐亭)，长期使用溴隐亭会出现骨质疏松；还可以用卡麦角林、培高利特；(四)生长激素分泌腺瘤1.临床表现：起病于青春期前的为巨人症；起病于成人期的为肢端肥大症；起病于青春期前延续到成人期的为肢端肥大性巨人症。2.诊断：生长激素水平测定和IGF-1水平测定；影像学检查；葡萄糖负荷实验：葡萄糖负荷后不能被抑制到正常及血IGF-1也升高，

4、提示病情有活动性。GH和IGF-1不仅用于巨人症和肢端肥大症的诊断，也用于治疗后病情的监测，是病情活动性最可靠的指标。3.治疗：首选手术，手术方式为经鼻-蝶窦途径；药物治疗：奥曲肽、溴隐亭等；二.腺垂体功能减退症1、临床上以各种垂体腺瘤最常见。产后大出血引起的腺垂体坏死、即Sheehan综合征最典型、最严重。.2、病因：原发性的最常见的原因为：垂体腺肿瘤本身；继发性的最常见原因为：外伤性的垂体柄的损伤。3、临床表现1）性腺功能减退出现最早、最普遍。出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表示病情较重。2）腺垂体功能减退危象：腺垂体功能减退的基础上遇到感染、腹泻等应激情况时，可出现高热、低体温、低血压、低血糖、昏迷等；肾上腺皮质激素与生长激素缺乏协同作用，可引起低血糖.；治疗：替代治疗。应先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象发生；三.中枢性尿崩症：中枢性尿崩症是因抗利尿激素(又叫血管加压素)缺乏；特征性表现：多尿、烦渴和多饮，排出大量低渗、低比重尿，比重大多1.005，尿渗透压血浆渗透压，一般低于200mOsm/(kgH20)。诊断多尿是否是尿崩症：确诊用禁水试验；测定血和尿渗

5、透压；禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加，而注射加压素后尿量减少、尿比重增加；鉴别尿崩症是肾性还是中枢性：用垂体后叶素试验（弥凝试验）。治疗：首选去氨加压素(DDAVP，弥凝)：人工合成的加压素类似物。氢氯噻嗪(双氢克尿塞)：对各种尿崩症都有一定作用。它是通过尿中排钠增多使钠耗竭，降低肾小球滤过率、近端肾小管回吸收增加，使到达远端肾小管的原尿减少而减少尿量。第3节：甲状腺疾病一、解剖和生理有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。1.喉返神经：损伤一侧可引起声音嘶哑，损害两侧会引起失音、窒息。2.喉上神经：分内支和外支。内支：管感觉，损伤会引起呛咳，误咽。外支：管运动，损伤会引起声调变低。3、甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素(T3T4)。甲状腺滤泡旁细胞(c细胞)分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。4、甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)，主要靶器官为骨和肾，作用为升高血钙和降低血磷。甲状腺功能亢进症一、病因：最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病 格雷夫斯病)。Graves病是在遗传的基础上，因感染、精神刺激等应激因素而诱发的器官特异性身免疫性疾病；Graves

6、病产生的抗体是TSH受体抗体(TRAb)。二、临床表现1.代谢亢进及多系统兴奋性增高:(1)高代谢症状：烦躁易怒、怕热多汗、易饥多食、体重下降、疲乏无力。(2)精神神经症状 双手有细颤。(3)心血管症状 脉压增大、心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病。甲亢容易并发的心率失常是房颤。(4)消化系统症状 肠蠕动快、腹泻，常发生低血钾性周期性软瘫（甲状腺激素促进钾向细胞内转移）。多见于男性青壮年，晨起明显，多为低钾性，治疗需补钾。(5)女性月经量减少、不孕2、体征：甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，无压痛。肿大程度与甲亢轻重无明显关系，可闻及血管杂音和扪及震颤。3.甲状腺眼征 ：浸润性突眼4.特殊类型的甲亢1）甲状腺危象：诱因：感染、劳累、术前准备不充分。表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速。2）淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭。不明原因的消瘦、房颤等。3.）妊娠期甲亢：FT4、FT3检测更为精确。4）T3型甲亢：T3增高，T4不增高。三、诊断与鉴别诊断1、甲亢的诊断 首选检查：FT3 FT4 TSH检测，FT3 FT4升高，TSH降低。2、病因诊断与鉴别(1)Graves病：有血管杂音和震

7、颤，TSH受体抗体(TRAb)； (2)桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高；(3)单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大；四、辅助检查1.血清甲状腺素T3T4 增高，更精确的是FT3 FT4 升高。TSH降低。TSH是筛查是否甲亢的敏感指标；2.甲状腺免疫球蛋白(STI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)对甲亢治疗和判断预后有意义。3.TSH受体抗体(TRAb)是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标。敏感TSH是筛查甲亢的首选指标；4.甲状腺摄131I功能试验 ：甲亢的病人摄131I摄取率非常高，2个小时可超过25%，或24小时内超过50%，且高峰提前出现。亚急性甲状腺炎的摄碘率降低。5.甲状腺放射性核素扫描对诊断高功能腺瘤有意义；6、基础代谢率=（脉率+脉压）-111，正常值：10%；甲亢患者基础代谢率高，轻度甲亢；20-30%；中度甲亢：30-60%；重度甲亢：60%；五、治疗一）.抗甲状腺药物治疗：机制是抑制甲状腺素的合成。是我国甲亢患者的首选治疗。适应症：青少年甲亢、哺乳期妇女、轻中度甲亢的首选治疗；1、硫脲类：常用药物有甲基硫氧嘧

8、啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)；咪唑类：甲巯咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)；丙基硫氧嘧啶（PTU）为甲亢危象和妊娠早期（1-3个月）甲亢的首选药。能在外周组织抑制T4转变为T3；。初始剂量PTU为300mg/d。不良反应：主要是粒细胞减少，WBC低于310 9/L或中性粒细胞低于1.510 9/L时停药。丙硫氧嘧啶长期应用可以导致肝损害。用药疗程：疗程要长。需1年半以上。2、复方碘溶液(Lugo液)：一般不用，只用于甲状腺术前准备及甲亢危象时。作用机制：抑制甲状腺激素的释放。3、受体阻滞剂：心得安。二）核素131 I治疗：欧美国家治疗甲亢的首选治疗；射出射线。可用于药物治疗失败或过敏，甲亢合并肝肾功能损害和浸润性突眼的患者。有三类人不能用：孕妇；25岁以下的青少年；严重突眼者。六、甲状腺危象的治疗：PTU、碘剂、心得安(哮喘不能用)、糖皮质激素、物理降温。甲状腺功能亢进的外科治疗：能使85%95%的患者获得痊愈。1.适应症：甲状腺显著肿大（80g），有压迫症状；结节性甲状腺肿伴甲亢，胸骨后甲状腺肿，高功能腺瘤或怀疑恶性，中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发，或不

9、能坚持服药者；孕中期甲亢；2、禁忌症：青少年患者；严重突眼患者；甲亢症状较轻者；老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者；妊娠后期者；3.术前准备：最重要的是药物准备：抗甲状腺药物+碘剂；是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。要求：(1)脉率90次/分以下。(2)基础代谢率+20%1）碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，减少血液供应，可以使甲状腺缩小变硬后手术更安全。术前用2周；2）普萘洛尔：用来缓解症状、控制心率，有哮喘和房室传导阻滞不能用普萘洛尔。3）.术后处理：术后半卧位，利于呼吸与创口引流。继续用碘剂， 4-5天拆线；术后处理及术后并发症的诊断和治疗1、呼吸困难和窒息 多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。原因：出血和血肿压迫器官，喉头水肿，双侧喉返神经损伤；表现：进行性呼吸困难，发绀等；处理：应及时剪开缝线.敞开切口，迅速除去血肿;如仍无改善，应立即施行气管插管或气管切开。2.神经损伤：.喉上神经和喉返神经损伤。喉上神经：术中损伤（永久性）、压迫和水肿（暂时性）等；损伤表现：进食后误咽、呛咳；喉返神经：损伤原因同上；损伤表现：声音嘶哑或失音；3.手足抽搐 是由于术中损伤了甲状旁腺，导致低血钙性抽搐，处理方法：补钙。甲状腺功能减退症功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病(智力低下)。是先天性甲状腺发育不完全。分类：1、原发性(甲状腺性)甲减：占临床甲减的90%。甲状腺组织被破坏如桥本甲状腺炎、甲亢切除；T3 T4降低，TSH增高；2、继发性甲减：垂体性甲减-常见于希恩综合征、垂体肿瘤等，T3 T4降低，TSH不高；或下丘脑性甲减；3、甲状腺激素抵抗综合征：

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