母婴保健技术服务执业许可申请登记书（变更）
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书（变更） 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 申请日期 年 月 日 批准文件 字（ ）第 号 (批准机关填写） 批准日期 年 月 日注：本申请表仅用于变更机构名称和法定代表人；申请增加项目和变更机构地址的，按新办申请母婴保健技术服务许可有关规定重新申请。申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称法定代表人(主要负责人)地 址母婴保健技术服务项目申请变更登记提交文件目录 母婴保健技术服务执业许可申请登记书（变更） 医疗机构执业许可证正、副本复印件 母婴保健技术服务执业许可证正、副本 其他： 申请单位意 见 签章： 年 月 日上级主管部门签署意 见签章： 年 月 日审查核批情况及核准变更登记事项审查人员意 见签字: 年 月 日审核部门意 见签章: 年 月 日核 准 变 更 后 登 记 事 项登记号：名 称:地 址:法定代表人(主要负责人):母婴保健技术服务项目：
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