深圳市光明新区民办幼儿园注册登记书（样表）

1、深圳市光明新区民办幼儿园注册登记书(样表)编号：拟办幼儿园名称： XXXXX幼儿园 详细地址： XXXXXXXX 举办者： XXX （签字或盖章）拟任法定代表人： XXX （签字）拟任园长： XXX （签字）联系电话： 150XXXXXXXX 受理日期：XXXX年XX月XX日 深圳市光明新区公共事业局制（2009年8月）申请者须知 一、在签署文件和填写本申请书前，申请人应当阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例、幼儿园工作规程、幼儿园管理条例、深圳市民办教育管理若干规定和其他教育法规文件，明确享有的权利和应当承担的义务。 二、申请人对其所提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担法律责任。三、申请人提交的文件、证件应当是原件或加盖公章的复印件。四、本书中凡需要签名的地方，需由本人使用钢笔、毛笔或签字笔签名。五、申请人提交的所有登记资料必须清晰、工整，不得涂抹。六、幼儿园注册申请登记书所需的各项文件资料不齐备，审批机关不予受理。七、本书用A4纸正反面打印或填写，一式三份。 一、幼儿园基本情况幼儿园名称XXXXXXX详细地址XXXXXXXXXXXXXXX占地

2、面积 XXM2建筑面积XXM2户外活动面积XXM2园舍产权性质非小区配套自建 租赁小区配套XX举办者性质法人个人合伙办园形式寄宿制全日制半日制拟招生对象XXX拟办园规模班级数XX幼儿数XX开办资金（万）XX教职工人数合计其中教师数保育员数XXXXXX拟收费标准（详细）保教费XXX伙食费XXX学习用品费XXX其它代收费XXXXXX开办时间XX年XX月XX日批准筹设日期XX年XX月XX日批准筹设文号XX年XX月XX日注：开办资金必须由会计师事务所出具验资报告。二、申请办园法人单位情况表（个人举办者免填）法人单位名称XXX详细地址XXXXX法定代表人XX联系电话150XXXXXXX法人单位性质事业法人 企业法人 民办非企业法人 其它法人组织机构代码证号XXXXXX注册资金XX单位主营项目XXXX单位资产状况总资产XXXXX净资产XXX负债XXXX （法人单位盖章）法定代表人签名：XXXX年XX月XX日注：多家单位联合举办的，每单位填写一份。 三、申请办园个人情况表姓名XX性别X籍贯X出生年月XX年XX照片何年毕业于何学校何专业XXXXXXX户口所在地XXXXXXX身份证号码410XXXXXX

3、XXXX联系电话150XXXXXXXX现详细住址XXXXXXXXX个 人 简 历时 间工作单位及职务证明人XX年XX月XXXXXXX兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 （盖章） 年 月 日张贴身份证复印件谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。举办者签名：XXXX年XX月XX日（法人单位举办者免填）注：1证明由户口所在地或居住地公安机关出具；2属两人以上合伙举办的，按举办人数填报；不够填写，另纸按格式填报。四、幼儿园法定代表人履历表姓 名XX性别X民族XX照片出生日期XX年XX月文化程度XX身份证号码410XXXXXX联系电话150XXXXXX户口所在地XXXXXX籍贯XXXXXX现详细住址XXXXXXXXXXXXX人事关系所在单位XXXXXXXX电话150XXXXXXXX工作简历起止年月工作单位和部门职务XX年XX月XXXXXXXXXX张贴身份证复印件 谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。法定代表人（笔迹）：XXXX年XX月XX日五、举办者出资情况（要求与章程及验资报告一致）举办者法人单位名称或个人举办者姓名出资方式出资额（万元）出资比例（%）所占股份（

4、%）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX法人单位盖章、法定代表人签名或各举办人身份证复印件张贴、签名处XX盖章、签名XX年XX月XX日XX盖章、签字 XX年XX月XX日XX盖章、签字 XX年XX月XX日XX盖章、签字 XX年XX月XX日六、幼儿园首届办学董（理）事会成员情况姓 名性别董（理）事会职务住所及电话身份证号码从事教育年限产生方式XXXXXXXXXXXXX440XXXXXXXXXXX办园董（理）事身份证复印件张贴处七、园长履历表姓 名XX性 别X民族X照片出生日期XX年XX月籍 贯XX户口所在地XXXXXX联系电话150XXXXX身份证号码440XXXXXXXXXXXXXX何年毕业于何学校何院（系）何专业XX技术职称XX学历XX现详细住址XXXXXXXXXXXXXX是否具有任职资格证书发证单位XXXXXX工作简历起止年月工作单位和部门职务XX年XX月XXXXXXXXX张贴身份证复印件 谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。园长签名（笔迹）：XXXX年XX月XX日八、医生基本情况登记表姓名XX性别X出生年月XX年XX月政治面貌XX职称XX医生任职年限XX联系电话150XXXXX

5、X何年何月毕业于何学校何院何专业XXXXXXXX学历（位）XXXXX身份证号码440XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址XXXXXXXXXXX邮政编码518000是否具有任职资格证书XXXX发证单位XXX个 人 简 历时 间工作单位及职务证明人XX年XX月XXXXXXXXXXXX注：本表不够填写时，另纸按格式填报；九、财会人员基本情况登记表姓名XXX性别XX出生年月XX年XX月政治面貌XX职称XX任职年限XX联系电话150XXXXXX何年何月毕业于何学校何院何专业XXX学历（位）XXXXX身份证号码440XXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地XXXXXXXXXXXXXXX家庭住址XXXXXXXX邮政编码518000是否具有任职资格证XXXX发证单位XX个 人 简 历时 间工作单位及职务证明人XX年XX月XXXXXXXXXX注：本表不够填写时，另纸按格式填报；十、幼儿园主要活动室与功能室情况活动室（功能室）名称间数每间使用面积（）活动室与睡室合并使用XXXX活动室与睡室分设活动室XXXX睡室XXXX幼儿卫生间XXXX园长办公室XXXX教师办公室XXXX医疗保健室XXXX隔离室XXXX音乐室（舞蹈室）XXXX美工室XXXX主副食加工间XXXX配餐间XXXX教工厕所XXXX注：空格给幼儿园择要填写。十一、幼儿园主要玩教具设备和设施情况名称单位数量名称单位数量钢琴（风琴）XX响板XX录音机XX铃鼓XX电视机XX木偶XX计算机XX头饰XX照相机XX积木XX滑梯XX桌面操作玩具XX平衡木XX安全剪刀XX篮球XX泥工板XX沙包XX美工泥XX绳XX水彩笔、腊笔XX沙池XX放大镜XX30米直跑道XX磁铁XX运动场XX沉浮材料XX幼儿读物XX几何图形片XX幼儿报刊杂志XX拼图XX工具书、参考书XX鼓XX三角铁XX沙锤XX注：空格给幼儿园择要填写，若不够填写可另纸按格式填报。十二、园舍和园地使用情况幼儿园地址XXXXXXXXX占地面积建筑面积户外活动面积XXXXXX园舍产权性质自建

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