医疗流程质量三级医院护理管理评估细则
24页1、医疗流程质量三级医院护理管理评估细则(设百分制评分表,总分以8%权重计算)评估项目评估要素分值评估方法评分标准医院护理组织管理体系与保障1.医院实行院长-主管院长领导下的护理部主任负责制,实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理(三级医院)或护理部主任(总护士长)、护士长两级管理(二级医院)。21.查资料2.访谈法:与主管院长及护理部主任交谈1.与主管院长及护理部主任交谈,院领导是否定期听取护理工作汇报,协调解决护理工作方面存在的难点及问题。存在问题者酌情扣分。2. 护理管理委员会2.1护理部建立护理管理及专业组织架构,完善护理管理委员会职责并有效发挥作用。护理部成立各种专业护理小组,工作职责明确。2.2护理质量专业委员会或专业护理小组在病区基础护理、专科护理质量管理中发挥了作用。32.现场查资料2.1未建立护理管理委员会,各委员会、各种护理专业小组无相应的工作职责,一项不符合要求扣0.5分。2.2评价专科护理小组工作效果:专科护理组长接受培训、资质与专业背景,开展工作必需的时间、权限;病区设置相关专科联络员小组成员的培训资料:计划、内容、形式、效果评价结果对护士开展培训相关资料专科护
2、理小组的活动记录和会诊记录,一项不符合要求扣0.5分。3.护理部有明确的年度护理工作计划和目标,有反映实施过程的记录和相应资料。各类计划能在各病区护理工作中体现和落实。33.现场查资料3.查护理部的年度工作计划,目标不明确,有计划无实际实施过程记录 扣0.5-1分。查1-2个病区,病区未按护理部计划落实有关工作酌情扣 0.5-1分。4.结合医院实际情况建立健全护理工作核心制度,满足临床护理需求,保障病人安全和护理工作安全。34.现场查资料4.查医院的护理核心工作制度。护理工作制度不健全,不符合医院实际情况,不能满足临床工作需要者酌情扣0.5-1分。5.各级护理管理人员每年接受市级以上的护理管理培训,新上岗的护士长要接受有计划的培训(管理或相应专业的培训)。35.现场查资料5.查护士长培训计划,随机查2-3名护理管理人员的培训证或培训记录,1人不达标扣1分。6.建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系6.1护理系统有缺陷、不良事件及护理纠纷报告及处理程序,有记录及反馈,定期进行全院或某种不良事件报告的分析总结。通过对存在问题的分析、调整护理管理制度或工作流程。6.2护理部建立临床护理质
3、量指标评价机制,通过各护理单元收集临床护理质量指标数据,实施持续的护理质量评价监测,形成护理质量指标的科学数据,作为持续质量改进的重要依据。6.3通过行政查房督察各病区护理工作,系统内有自身发现问题和解决问题的能力,体现质量持续改进。6.4护理管理者要主动听取患者意见,接受患者、家属、社会的监督。定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查,以此不断改进服务流程和质量。 66.现场查资料6.1 查护理部不良事件及护理纠纷报告及处理程序,是否对已发生护理事件进行回顾性分析,寻找系统方面的隐患。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。6.2查一个护理部资料,追踪2-3个质量指标,评估有无进行分析改进和及时检讨工作流程与制度的有效性。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。6.3查护理部主任或科护士长的行政查房记录,看护理管理层解决问题的能力。酌情扣0.5-1分。6.4查护理部对护理工作满意度的调查分析资料,酌情扣0.5-1分。护理人力资源管理1.医院护士配备符合广东省护理工作管理规范要求。1.1 病区护士与临床实际开放床位数比至少达到0.4-0.43:1。(计算“病区护士”时,不包括各类ICU、NICU
4、、CCU产科、手术室、供应室、门急诊、医技科室的护士)1.2 ICU护士与床位比达到2.53:1;CCU护士与监护床位比为1.5:1;NICU和儿童ICU护士与监护床位比为1.6:1。1.3医院护士总人数至少达到卫生技术人员的50%,护士在岗率85。1.4急诊、手术室、产房等护理单元的人力配备能满足业务及病人安全需要。31.抽查2个病区(护理单元)、现场查资料1.年内任意一天人力配备,不达要求扣1-2分。 从医院人事科收集数据,一项不符合要求扣0.5分。2.临床护士分层级管理2.1设立组长、高级责任护士、责任护士(初级)、助理护士等,建立各级各类护士的岗位职责、职权,各级护士比例合理。2.2落实护士岗位责任制。护理组长、高级责任护士、初级责任护士其职责在实际工作中得到体现。22.查护理部资料、现场查一科室2.1未建立层级管理,各层级护理岗位、职责、工作范围及权限不清晰,一项不符合要求扣0.5分。2.2层级职责不明确,在实际工作中未见体现各层级的岗位职责,酌情扣0.5-1分。3.科学合理排班3.1 每班设责任组长,护士均衡排班,上级护士指导下级护士的工作,建立实行24小时的分组护理模式。
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