专科护理质量评估细则
156页1、专科护理质量评估细则专科护理质量评估细则手术室(二、三级医院)评估项目评估要素分值评估方法评 分 标 准科室管理1.建筑布局合理,分区明确、标识清楚,符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。41.现场查看1.建筑布局不合理扣0.5分;功能流程不合理,洁污区域不分扣2分。2.有工作人员出入通道、患者出入通道,物流做到洁污分开,流向合理。42.现场查看2.人流、物流洁污不分扣 1分3.三级医院手术部(室)应设科护士长,护士长具备主管护师以上专业技术职务和5年以上手术室工作经验,具备一定管理能力;二级医院手术部(室)护士长具备护师以上专业技术职务和3年以上手术室工作经验,具备一定管理能力。23.现场询问和查阅有关资料3.未设护士长扣2分;护士长学历、工作经历、职称不符合每项扣 0.5分4.手术室应完成护理部年度工作要求,并就科室重大事项和不良事件及时向护理部报告。14.现场询问及查资料4.无相关资料扣 0.5分5.手术室有明确的年度工作计划和目标,各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。35.查阅资料5.无手术室的年度工作计划不得分;目标不明确,有计划无实际实施过程记录扣 0.5分6.成立
2、适合医院发展的相关专业组,专业组长有一定的专业能力,在实际工作发挥作用。专业小组成员相对固定,定期轮换轮岗。26.现场询问和查阅有关资料6.未建立专业组、无专业组长扣 1分7.手术室护士配备符合护士条例,护士人数与手术台之比:三级医院1:3-3.5;二级医院至少达到 1:2.557.现场查看资料7.护士配备不足扣1分8.手术室护士必须持有护士注册执业证,人员梯队结构合理。38.现场询问和查阅有关资料8.一人无护士执业证扣3分9.实行手术室准入制度及夜班准入制度,有培训考核及档案。(培训计划、理论考核、操作考核)29.现场询问和查阅有关资料9.无相关制度扣1分;一人不符合准入条件扣0.5分;一人不符合夜班准入扣1分,无培训考核扣0.5分10.有完善的各类各级岗位职责,相关人员掌握并依职责开展工作。310.现场询问及查资料,抽查至少2名护理人员询问其相应的工作职责。10.各类各级岗位职责缺一项扣0.5分;职责与实际不符扣0.5分;一人不掌握扣0.5分11.有护理人力资源调配的应急预案。111.现场询问及查资料11.无应急预案扣 1 分12.根据广东省护士核心能力评估及层级培训指南的要求对护
3、士实行分层级培训和使用。1)分层级使用护士,有相应岗位职责,各级职责职权清晰,承担责任与层级岗位相适应。1现场询问及查资料未分层级扣0.5分;无各级岗位职责扣0.5分;职责职权不明扣0.5分2)建立完善的岗前培训、各级手术室专业护士核心能力培训计划并严格实施。1现场调查及查看资料各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分3)开展护理新技术、新业务、高风险的操作前,实施相关培训。1查看培训记录,并现场抽考1-2名护理人员无培训记录扣 0.5分;抽考不合格扣 0.5分13.按要求完成医院的培训计划。113.查资料13.无相关资料扣 0.5分规章制度及工作指引1.建立完善的各项规章制度1)手术室核心工作制度:人员进出管理制度(参观制度等);消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度;物品清点制度;标本处理制度;手术器械管理制度;交接班制度等;2)根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作制度;3)有停水停电、火灾地震台风、批量伤员手术等各种突发事件的应急处理预案;4)建立急诊绿色通道。71.检查资料及现场提问1-2名护理人员对核心制度及应急处理预案(抽查1-2项)的掌握情况1.缺一项核心
4、制度及应急预案扣1 分;。制度与实际不符1分,一人不掌握扣0.5分2.建立手术室护理工作指引,包括体位摆放及设备操作指引等。指引具有科学性、可操作性,符合医院安全管理制度及要求。52.查资料及现场抽考1-2名护理人员2.指引不完善或可操作性不强扣 1分;抽考不合格扣 0.5分专科护理质量护理质量与工作流程1.巡回护士工作质量评估:病人交接、术前评估、术前准备及患者核对;术中环境维持及术中配合护理质量;手术过程与病人有交流及人文关怀;术后评估、麻醉复苏护理质量;护理文件书写质量等。51.现场抽查及查阅有关记录1.一个环节不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分2.器械护士工作质量评估:外科刷手质量;器械台准备质量;术中配合质量;术后器械物品处理质量等。52.现场抽查2.一项不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分 3.急救工作质量评估:急救设备、药品、物品,急救知识与技能。53.现场检查,查考护理人员的急救知识与技能3.一项不合格扣0.5 分4.各项工作流程合理。54.现场检查:包括器械护士工作流程、巡回护士工作流程、接送病人工作流程、器械处理流程等4.一项流程不符合无菌、安全或相关质量
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