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规范的临床案例查房

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文档编号：140590297

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常见问题

1、规范的临床案例查房,汇报主要内容,一、基本概念,护理查房的目的在于了解患者的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果，检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，这是提高护理质量的重要环节；还可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。因此，它在护理工作中时一项既有实践指导意义又有临床教学意义的护理活动。,一、基本概念,1.对病人来说：能得到更为全面的优质护理服务 2.对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及临床护理质量，使护理人员的知识、技能以及观察、思考、收集资料、综合分析问题和解决问的能力都得到不同程度的提高,一、基本概念,3.对护理管理者来说:能及时了解患者的护理现状，了解护士解决问题的能力。通过查房发现问题，解决问题，对责任护士的工作起到指导和监督作用，此外，实施护理查房对护士长自身也是一个很好的学习、提高过程，可以促进新技术、新方法的临床应用,二、查房流程,1.病例选择：危重症、疑难病、复杂及大手术后、新开展的技术、护理问题较多的病例 2.确定查房目的

2、及教学目标 3.责任护士汇报病历：患者主诉、主要临床表现、阳性检验、检查结果,目前的主要治疗,二、查房流程,4.护理查体收集资料：测量生命体征，进行必要的护理查体、与患者及家属沟通，了解睡眠、饮食、活动、心理以及评估采取护理措施、健康教育后病人恢复及掌握的情况等。,二、查房流程,5.根据病历资料及护理查体结果做出护理诊断（护理问题）（1）护理诊断的陈述方式：即“护理诊断名称+原因”。例如：焦虑与未知哮喘发作的预后有关。（2）护理诊断的数量：根据病人的情况，应作出3-5项护理诊断，甚至更多,二、查房流程,（3）护理诊断的类型: 现存的护理诊断：指根据患者所表现的主要护理诊断依据确认的临床护理诊断。主要症状及体征的存在是现有的护理诊断的重要依据。如蛛网膜下腔出血的患者护理诊断：头痛与颅内出血有关,二、查房流程,潜在的护理诊断：指某个个体或群体在某种环境中具有比其他人群更易发生的临床诊断。如有皮肤完整性受损的危险与骨盆骨折引起躯体移动障碍有关。可能的护理诊断：指由可疑因素存在，但依据不够充分，需进一步收集资料，对现有的或潜在的护理诊断予以排除或确

3、认。叙述方式与潜在的相同。,二、查房流程,（4）护理诊断的排序确定病人有多个护理诊断后，应按处理的先后进行排序，排序的层次可分为优先诊断和重要诊断优先诊断：指如果不优先处理就会对病人的功能状态有负面影响的诊断。重要诊断：指稍后处理不至于造成威胁的护理诊断,二、查房流程,6.制定适合病人实际的护理措施：每个护理诊断后制定3-5项护理措施。护理措施要以护理活动为主，不要以医疗行为代替护理措施 7.相关知识的讨论 8.护理新进展 9.护士长小结,三、存在的问题及对策,（一）存在的问题： 1.病历选择不恰当：主要表现为（1）患者已出院，对患者的病历资料进行查房（2）二级或三级护理病人，处于恢复期，无特殊阳性体征,三、存在的问题及对策,2.查房记录与实际查房活动不相符:主要表现为：后查房先记录 3.病历资料介绍不全：首先缺少阳性检查、检验结果。其次主要的治疗介绍不详细，特别是对一些特殊治疗不作介绍,三、存在的问题及对策,4.护理查体不记录查体结果：（1）只记录干什么，无查体结果记录（2）查体结果记录均正常 5.护理诊断无阳性资料支持 6.护理措施缺少针对性及可操作性，以疾病护理代替护理措施 7.缺少护理新进展,谢谢！,

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