【医院病案管理】_新形势下对病案管理与书写质控的思考
59页1、新形势下对病案管理与书写质控的思考,交 流 内 容,对书写 和质控 的思考,新 版 规 范 要 点,新形势与病案管 理,第一部分、新形势与病历质量,1、新医改 2、新的医保付费制度 3、紧张的医患关系及“以病人为中心”的落实 4、依法治国、依法治(建办管)院、依规行医 5、大数据时代的病案数据,HQMS对首页填写的要求 6、新的等级医院评审标准和各种新的规范 7、医疗服务行动计划 8、大型医院巡查 9、纸质化病历数字化和电子病历的无纸化 10、病案科的发展趋势 .,一、病历质量与新医改,分级诊疗、双向转诊 急慢分治、医药分开 医师多点执业 人口健康档案信息化 大数据的应用与共享 . 电子病历在其中所起的作用?,DRGs-PPS Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System 疾病诊断相关组付费制度,二、病历质量与医保付费,二、病历质量与医保付费,DRGs预付费制度的标准依赖于医院病历档案上的疾病诊断和编码,病历档案上的疾病和手术编码的正确与否,又决定着出院患者的DRGs分组,从而决定这医院的医疗赔付。 因此,DRGs与医院病历档案
2、是互为影响、互为促进的关系。,侵权责任法中医疗损害责任 法 律 意 识? 依法治(办、管)院,依规行医!,三、病历质量与依法治院,知情、同意,知情-理解 同意-决定(授权) 合法、免责,关于权限,江苏省电子病历基本规范实施细则(试行) 第九条 电子病历用户的操作类别分为: 病历书写(录入)、 病历浏览、 病历修改、 病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。,第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为: 1,住院医生具有病历书写(录入)、浏览、修改权限; 2,主治医师具有病历书写(录入)、浏览、修改、质控权限 3,主任、副主任医师具有病历书写(录入)、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限; 4,医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。,卫计委(部)二、三级医院评审标准(2011年版) -江苏省卫计委(厅)2012版,四、病历质量与医院评审,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
3、二十七(三)、病历(案)管理与持续改进,二十七、病历(案)管理与持续改进,4271 病历(案)管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 42711按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求,设置病案科,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 42712制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性。 42721按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 42722为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 42723为每一位住院患者建立并保存病案。 42724住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 42725病程记录及时、完整、准确,符合卫生部病历书写基本规范。 42726保持病案的可获得性。,4273 加强安全管理,保护病案及信息的安全。 42731医院有保护病案及信息安
4、全的相关制度,有应急预案。,4274 有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。 42741有病历书写基本规范的实施文件,发至每一位医师。 42742有病历质量控制与评价组织。,4275 采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3,对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。 42751采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3,对出院病案进行分类编码。() 42752建立出院病案信息的查询系统。(),4276 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 42761有病案服务管理制度,为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。,4277 推进电子病历,电子病历符合电子病历基本规范。 42771医院有电子病历系统的建设的方案与计划,电子病历符合电子病历基本规范。 42772由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录。,其 他 章 节,1:规定年度内出
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