【医院病案管理】_病案管理及住院病历质量评定标准要点

1、,病案管理及住院病历 质量评定标准要点解读,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序（调整） （二）转科后病历排列次序（未变） （三）出院（死亡）后病案排列次序（调整） 病案目录内容表-内容和次序(调整),第八章 病历管理,第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 新增： 术前讨论记录 手术安全核查记录 授权委托书 委托双方有效身份证明复印件 -麻醉知情同意书 麻醉术前（后）访视记录,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 新增： - 患者知情同意、沟通记录 - 疑难病例讨论记录 死亡病例讨论记录 病危（重）通知书 - 输血治疗知情同意书 - 辅助检查报告单类,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 修改： 1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录” 2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单” 合并改为“病危（病重）患者护理记录单” 3、各类“同意书”改为“知情同意书” 4、取消了“麻醉前小结” 5、原“会诊记录单”改为“会诊记录”,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求 新增: 1、（就诊

2、者）称谓 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3、检验、检查报告单等资料归档时间 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求 修改： 1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求 新增： 1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料 2、病历复印或复制的内容 3、病历的复印或复制具体要求 4、病历的封存与启封 5、病历的查阅、借阅管理规定 6、病历的保存等,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求 新增： 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。,第八章 病历管理,第二节 病历管理

3、要求 病历复印或复制的内容 新增： 病危（病重）患者护理记录 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书等,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准 新增： 1、一般项目-身份证号等项 2、初诊病历书写-应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写-要求具体到分钟 4、急诊留观记录-需重点记录患者观察期间的病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增下列重度缺陷： 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 缺出院（死亡）记录 缺手术安全核查记录 缺麻醉记录 修改重度缺陷 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重 要记录未按时限完成，每项扣5分。 其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2分。 2、现病史中发病情况、主要症状特点及其

4、发展变化、伴随症状、诊 疗经过及结果描述不清，每项扣2分。 3、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。 4、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣2分。 5、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 6、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编 码员签字，每项扣2分。 8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史”相关内容，每项扣1分。 9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。 10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2 分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 11、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历 打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。 12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每 项扣5分。 13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项 扣2分。 14、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估 记录 扣3分。,第八章 病历管理,第三节 病历

5、质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 15、输血记录-不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、 输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣5分。 16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果， 扣5分。 17、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整， 每项扣3分。 18、缺住院30天以上病例大查房记录、评价分析记录， 每次扣3分。 19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等） 记录不完整、不规范,每项扣3分。 23、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 24、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开 立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣2分。 25、同级医疗机构检验、检查结果互认执行

6、情况记录不规范， 每项扣2 分。 26、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣2分。 27、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分。 28、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 29、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣5分。 30、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合, 扣2分。 31、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化 验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 修改： 1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。 2、原“主诉与现病史不能紧密结合”扣5分，改为”主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断”扣5分。 3、原“缺重要的阴性状记录”扣2分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料” 扣2分。 4、原“缺主要诊断相关内容”扣2分，改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏

7、器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）”每项扣1分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 修改： 5、专科情况-改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷”扣2分。 6、首次病程录-改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分。 7、教学查房记录医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另页。 8、主治医师(或上级医师)首次查房记录-未在48小时内完成，无重点检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 修改： 9、 疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发 言，每项扣3分。 10、原“缺术后三天内上级医师查看病人的记录”扣3分，改为“缺术后 连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每项扣3分。 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格 式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人 签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。 12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重 度缺陷，改为每项扣5分。,第八章 病历管理,第四节 电子病历 新增： 1、电子病历基本要求 2、电子病历内容及录入、排序、病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、电子病历系统的设置和建设 5、电子病历的管理 6、电子病历的归档,第八章 病历管理,第四节 电子病历 新增： 7、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等 资料的处理 8、归档后的电子病历保存方式 9、电子病历的信息安全管理要求 10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资 料的申请？需准备哪些材料？ 11、电子病历的查阅与复制具体要求,第八章 病历管理,第四节 电子病历 新增： 12、电子病历封存与启封的具体要求 13、电子病历纸质版本的规格、字体和字号等要求 14、电子病历的保存期限 15、电子病历与纸质病历的法律效力 16、电子病历何时打印 17、中医电子病历的管理,谢 谢！,

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