【麻醉质控管理】_肿瘤源性VET或DVT：围术期不容忽视的潜在杀手-急性肺栓塞（沭阳县人民医院经验）

1、,肿瘤源性VTE或DVT,围术期不容忽视的潜在杀手 急性肺栓塞,沭阳县人民医院经验,目 录,序言 概念或定义 病例报道 VTE流行病学 肿瘤与VTE 肿瘤与VTE概述 肿瘤与VTE 的文献回顾 对肿瘤与VTE相关性的总 结、争议和筛选,恶性肿瘤与PTE 恶性肿瘤与PTE概述 恶性肿瘤并发PTE危险因素 PTE病理生理 病例报道 VTE知识点,序言,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT)是 临床常见疾病之一，此病以病变部位高度肿胀为主要特征 ，常伴有感觉疼痛、麻木等不适，肺栓塞和股青肿或股白 肿等下肢缺血症状,为下肢DVT的严重并发症。 1856年，德国著名医师菲尔绍（Virchow）提出了经典 的血栓形成三联征，即血液高凝状态、血管内皮损伤和血 流瘀滞，这是目前世界广为认可的血栓形成原因。此外， 创伤、手术、妊娠、制动、口服避孕药等也被认为是DVT的 重要诱因。但是，对于肿瘤诱发的DVT却很少引起临床医师 的关注，因此这类血栓患者往往会被漏诊或漏诊肿瘤，致 贻误病情，甚至引发医疗纠纷。,几个概念,静脉血栓栓塞症(venous thromboemboli

2、sm, VTE)是近 代出现的新概念,它包括肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)和肢体深静脉血栓形成(deep-vein thrombosis,DVT), PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞 肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 ，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,几个概念,Case 1. 患者，24岁，孕35周、晚期妊娠。于3天前无明显诱因 突然出现左颈部肿胀，伴呼吸不畅，无胸闷、胸痛、眩晕等 不适，右侧颈部及颜面部无肿胀，不伴声嘶、口角歪斜、饮 水呛咳等。平素体健，有青霉素过敏史。 体查：体温36，脉率100次/分，呼吸率20次/分，血 压110/70 mmHg。心肺查体未见明显异常，腹部膨隆；颈软 无抵抗，气管居中，双侧颈动脉未及异常，甲状腺未及肿大 ，左侧颈部肿胀明显，轻压痛，可触及数枚蚕豆大质硬淋巴 结，未及搏动性肿块或闻及血流杂音。,几个病例,彩色多普勒超声和病理检查 左颈静脉血栓形成（图1），颈部淋巴结肿大，双下肢深 静脉回流通畅。颈部

3、淋巴结中发现恶性肿瘤细胞（图2）。,几个病例,实验室检查 白细胞14.21109/L，红细胞3.851012/L，血红蛋白 86 g/L，血小板305109/L；生化示：碱性磷酸酶227 U/L， 亮氨酸氨基肽酶128 U/L，总蛋白51.2 g/L，白蛋白25.3 g/L ，肌酐45.1mol/L，尿素氮1.6 mmol/L；凝血功能示：D- 二聚体3.74 mg/L，凝血酶原时间（PT）12.2 s，国际标准化 比率（INR） 0.92，部分活化凝血活酶时间（APTT）32.7 s ，纤维蛋白原（FIB）5.27 mg/dl；红细胞沉降率50 mm/h；C 反应蛋白85.5 mg/L。,几个病例,诊治经过 入院后予低分子肝素4100 U，2次/天皮下注射行抗凝治 疗，避免患者颈部受挤压及牵拉。在治疗期间，颈部肿胀消 除明显，但是淋巴结肿大未见改善。行颈部淋巴结穿刺活检 ，发现恶性肿瘤细胞（图2）。查血液肿瘤标志物检查示： 甲胎蛋白203.8 g/L，癌胚抗原（CEA）3.8g/L、CA125 146.2 U/ml，CA19-91200 U/ml，CA15-3 32.8 U/ml，铁

4、蛋 白109.8g/L，-人绒毛膜促性腺激素（-HCG）7383.9 IU/L，鳞状细胞癌抗原1.1 ng/ml。 患者被高度怀疑肿瘤可能。,几个病例,经妇产科、肿瘤科及血管外科会诊后，决定在患者孕37 周提前行剖宫产。产后腹水检查，发现大量肿瘤细胞。肿 瘤科进行相关检查及治疗后确诊为晚期胃癌，全身广泛转 移。患者分娩后，病情迅速恶化，2个月后死亡。 诊治体会 恶性肿瘤是DVT不容忽视的重要诱因之一。有研究表明 ，DVT患者中有1930合并恶性肿瘤，而在不明原因DVT 患者中，以肿瘤作为原发病的患者比例更是高于此数据。,几个病例,本病例患者于孕晚期发生颈静脉血栓形成。怀孕本身也 是引起血液高凝状态、进而诱发DVT的原因之一，因此很容 易让临床医师认为颈静脉血栓形成仅仅是由于妊娠引起，从 而没有进一步深入检查，极易漏诊。在妊娠早期（妊娠58 周），孕妇体内的肿瘤标志物水平也会升高并且波动较大， 随妊娠进展其达到高峰后会在产后逐渐降至正常水平。 本病例患者颈部淋巴结肿大，在颈部高度肿胀的时易被 忽视，而且也会误以为与颈静脉血栓形成所诱发的局部炎症 有关。患者在孕晚期多项肿瘤标志物仍维持较高

5、水平，加上 颈部淋巴结穿刺活检结果，才引起医生的高度重视，从而进 行了后续相关诊疗工作，最终发现恶性肿瘤才是真元凶。,几个病例,Case 2. 患者，男，51岁，农民工。近2月来不明原因的消瘦、伴上腹部 胀痛，门诊以“胃癌”收住入院。入院后3天后，拟在全麻下行胃癌根 治术。术中见胃部癌肿与腹主动脉广泛粘连，局部淋巴结遍及且肿大 ，因手术切除癌肿较困难，遂局部分离粘连后结束手术。术后15天， 患者并发广泛性脑梗塞、伴右侧不完全性偏瘫。再次入院后经神经内 科专科治疗和肿瘤对症治疗1月，自行出院半月后死亡。 既往体健，无手术、外伤史。术前下肢血管超声见肌间小血管血 栓，实验室检查肿瘤相关标志物水平均升高、CT见贲门处癌肿，胃镜 活检为腺癌。二次入院查CT见额、顶部广泛梗塞灶，并腔隙性脑梗， 脑血管造影示血栓性脑梗塞；下肢血管超声见肌间小血管血栓（无变 化），颈部超声见颈部血管（动、静脉）内血栓形成。 癌痛脑梗“双重灾难”致死！,几个病例,Case 3. 患者，女，63岁，农民。近1月来感觉困乏无力、伴上腹部胀痛 和间断黑便，门诊以“胃癌”收住入院。入院后3天后，拟在全麻下行 胃癌根治术。术中

6、见胃窦部癌肿与周围组织广泛粘连，局部淋巴结遍 及且肿大，4小时后结束手术。术后次日，发现患者不能说话、左侧肢 体肌力级；术后第二天左侧肢体肌力0级，且呈进行性降低，病 情趋于恶化，遂会诊后转送ICU救治。4天后家属放弃治疗出院，回家1 月后患者死亡。既往10年高血压病史，6年前乡卫生院诊断为“脑梗塞 ”，经治疗后无后遗症，无手术、外伤史。 术前CT见胃窦部癌肿，胃镜活检为低分化腺癌，实验室检查肿瘤 相关标志物水平均升高。术后次日查CT见额、颞、顶部梗塞灶，并腔 隙性脑梗，颈部超声见颈部血管（动、静脉）内血栓形成。 癌痛脑梗“双重灾难”致死！,几个病例,在西方和美国，VTE 位列循环障碍性疾病的第三位，每 年约有30万人因此而失去生命。据估计其死亡患者中约 20%合并肿瘤，并且合并VTE 的肿瘤患者的死亡率是不 合并VTE 肿瘤患者的3 倍以上1-2。 美国VTE年总发生例数2000,000 症状性VTE每年超过600,000 DVT, n=376,365, PE, n=237,058 VTE相关死亡人数每年约296,370 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) 突发致死性PE

7、 101,032 (34%) 可疑PTE为 174,115 (59%) Heit JA, et al. ASH Annual Meeting Abstracts, 2005, 106. 2.Heit JA,et al. Arch Intern Med, 2002, 162.,流行病学,流行病学,欧洲症状性VTE发生人数每年超过150万 VTE相关死亡人数每年约543,500（36.23） 突发致死性PTE 435,000（29） 症状性DVT为684,000（45.6）,VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764,流行病学,我国目前缺乏VTE准确的流行病学资料。协和医院1996 2004年诊断PTE共303例 , 发生在大、小手术后的 50 例 ( 16.5% ) , 死亡14例 ( 病死率 28.0%) , 以术后发生居 多。目前国内诊疗现状： 高发病率 高病死率 “多发而少见”：高误诊率，高漏诊率 漏误诊率几乎达八成 首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊 猝死患者，经尸检鉴定

8、为肺栓塞者越来越多，已 成为医疗纠纷的重要原因。,1865 年，法国医师Armand Trousseau 发现并报道了胃癌患者易 形成静脉血栓。随后人们将癌症患者在其发病过程中因为凝血和 纤溶机制异常而出现的临床表现(主要是并发游走性血栓静脉炎) 称为Trousseau 综合征1。 随后的多项研究也证实了肿瘤与血栓的发生有着内在的联系。 2006 年首版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、2007 年美国 临床肿瘤学会(ASCO)专题讨论及2009 年美国一项大型荟萃分析 （Sargent, JCO 2009）资料表明： 恶性肿瘤VTE 的发生率约为10%30%； 新发VTE 中，肿瘤所占比例可达15%20%； 活动性恶性肿瘤发生VTE 的危险将提高46 倍。 Lee AY. Hemtology Amsoc Hematol Educprogram, 2006, 2006: 438.,肿瘤与VTE,肿瘤与VTE,静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤患者的主要并发症之 一，可在恶性肿瘤之前、之后或同时发生，VTE是仅次 于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第二位原因，VTE 包 括深静脉血栓（DVT

9、）和肺血栓栓塞症（PTE），其中 恶性肿瘤使PTE发病率增加4倍1。 深静脉血栓(DVT) 和肺栓塞(PTE) 是恶性肿瘤常见的 并发症，发生率为4%12%，是正常人的47倍，而尸 检资料统计达50% 2。,文献回顾：国外,1. Lee AY. Thromb Res, 2003, 110: 167-172. 2. Lym an G H, Khorana A A, Fal anga A, et al. J Clin Oncol, 2007, 25( 4) : 5490- 5505.,男女比例为1.18:1 年龄范围为3188 岁，平均年龄5065岁 有明确记载血栓类型的1179 例患者中： 下肢深静脉血栓占36% PTE 占66% PTE 合并下肢深静脉血栓占5% 其他类型（上肢深静脉血栓、脑栓塞等）占13%,文献回顾：国内,20092013 年31 篇国内文献报道的1234 例恶性肿瘤 合并静脉血栓的临床资料，结果显示：,有明确记载肿瘤发生部位的1223 例患者中： 呼吸系统占38%，其中肺癌占 88%，肺腺癌占肺癌的64%， 消化系统肿瘤占34%， 乳腺癌占7.4%，妇科肿瘤占4.7% 淋巴瘤、前列腺癌、膀胱癌、白 血病、甲状腺癌等少见类型肿瘤 有明确记载肿瘤病理类型的407 例患者中： 以腺癌最多见，占60%。,文献回顾：国内,有明确记载肿瘤发生时间的838 例患者中： 发现肿瘤前诊断静脉血栓占 21%，且于确诊DVT或PTE 后 半个月到10 多年不等。 有明确记载肿瘤分期合并恶性 肿瘤的232 例患者中： 以2、3、4 期和转移肿瘤多见,20092013 年31 篇国内文献报道的1234 例恶性肿瘤 合并静脉血栓的临床资料，结果显示：,以上资料显示，恶性肿瘤合并静脉血栓的发生与多种因 素有关，血栓部位以下肢深静脉血栓和PTE 多见，肿瘤多 发生于呼吸和消化系统，前者以肺癌多见，其中腺癌占绝 大多数，静脉血栓多发生于肿瘤进展期。,文献回顾：国内,20092013 年31 篇国内文献报道的1234 例恶性肿瘤 合并静脉血栓的临床资料，结果显示：,恶性肿瘤患者易发生VTE，说明恶性肿瘤患者具有发 VTE 的危险因素。概括起来包括以下三类1： 患者相关的危险因素（内源性和外源性）：高龄、肥胖、有VTE 病史、妊娠者发生VTE 的风险明显增高，

《【麻醉质控管理】_肿瘤源性VET或DVT：围术期不容忽视的潜在杀手-急性肺栓塞（沭阳县人民医院经验）》由会员NU****AN分享，可在线阅读，更多相关《【麻醉质控管理】_肿瘤源性VET或DVT：围术期不容忽视的潜在杀手-急性肺栓塞（沭阳县人民医院经验）》请在金锄头文库上搜索。