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【医院管理】_新形势下电子病历的发展趋势

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  • 卖家[上传人]:NU****AN
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    • 1、南京医科大学 第二附属医院,新形势下电子病历的发展趋势,什么是电子病历?,卫生部电子病历基本架构与数据标准(试行)给出的定义:电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的,重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 电子病历基本规范第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。,什么是电子病历?,信息内容方面,现时比较倾向的看法是,电子病历不仅包括了个人的医疗记录,即门诊、住院就诊的所有医疗信息,还包括个人的健康记录,如:免疫接种、健康查体、健康状态等内容。也有人认为,电子病历除了专业医疗和健康机构产生的信息外,还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上,电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。 功能方面,电子病历强调发挥信息技术的优势,提供超越纸张病历的服务功能。虽然准确、具体地罗列电子病历系统的功能还比较困难,但电子病历从几个方面展现了其功

      2、能可能性。总体上可归纳为三个方面:医疗信息的记录、存储和访问功能;利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。这三个方面只是高度概括,在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。,什么是电子病历?,一、医生、患者或其它获得授权的人,在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时,在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们,并可得到准确的释义,在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。 二、电子病历可以根据自身掌握的信息和知识,主动进行判断,在个体健康状态需要调整时,做出及时、准确的提示,并给出最优方案和实施计划。 实现以上两条即可以称做为理想的电子病历,但因为这两方面功能看似简单,但含义深刻,数十年内很难完全实现。,MILESTONE,20世纪80年代中期美国政府为退伍军人事务部开发的分散式医院通讯系统(decentralize hospital communication program,DHCP),该系统实现了所有的退伍军人医院共享医疗信息。 1994年西门子公司推出集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体电子病历记录系统-Viewsco

      3、pe,该系统中存贮的信息包括:计算机断层扫描(CT或CAT)图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等;病历记录、图表、信件以及单据等文件;手术期间录制的录像片等;有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。 2007年2月21日致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7的电子病历系统功能获得美国国家标准局(ANSI)正式批准,成为世界上第一个关于电子病历的国家标准。,国外电子病历的发展,早在1960年,美国麻省总医院投入使用了世界上第一个具有实际意义的门诊病历系统。早期代表性的EMR系统有:美国犹他州LOS医院的HELP系统,麻省总医院的COSTAR系统,以及Duke大学的TMR医疗记录系统。 20世纪70年代,荷兰和英国的社区医疗系统使用电子病历记录患者就诊的情况,并支持诊断、治疗,在改善疾病的统计质量上起了很大作用,很快就在欧洲、美国推广应用。 20世纪80年代末,电子病历大量进入了综合性医疗中心和专科医院,对电子病历的认识和研发也越来越深入。 20世纪90年代初,日本政府成立了专门的电子病案开发委员会,开始电子病历的开发和研究。,国外电子病历的发展,进入21世纪,欧美等发达国家

      4、政府均大力推广、普及电子病历的应用。美国前总统布什在访问克利夫兰医学中心时曾号召全美国的每位医生都应该使用电子病历,以便提高医疗质量、降低成本。 在亚洲,电子病历应用最为广泛的国家是日本,各个地区都有建立基于电子病历系统的个人健康档案,也有专业的区域医疗数据中心来进行储存。 2006年,日本政府全国推广静冈县的电子病历系统,政府投入8800万日元对该系统进行升级并免费在全国推广,同时批准医疗机构可向病人提供个人的医疗数据光盘并收取3000日元的费用,实现了在60%的400张床以上的医院和60%的诊所实行无纸化电子病历。同时,这些国家和地区已经成立了专门的研究机构,把电子病历作为一个重点课题研究,组织医疗机构实施和普及。,Gartner建立的电子病历划代模型,美国医疗信息与管理系统学会 (Healthcare Information and Management Systems Society, HIMSS),我国电子病历的发展,1994年,我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末,我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病案系统”。 1995年,我国卫生部提出“金卫工程”

      5、项目,各地便陆续开展了电子病历的研究工作。军队和个别省市设立了电子病历研究课题,对电子病历系统的信息模型、组成架构、信息安全等问题展开了研究,也取得一定成果。但总体看,这些研究还比较零散,缺乏整体性和系统性。 自1999年起,少数医院开始部分使用实验性的EMR,用计算机写病案、下医嘱、开化验单和检查单,查阅病史和病人信息等。 2003年3月,卫生部制定的全国卫生信息化发展规划纲要指出:“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上,要创造条件,重点加强临床信息系统的建设应用,如电子病案、数字化医学影像、医师和护士工作站等应用”。,我国电子病历的发展,2005年4月1日,我国电子签名法开始实施。 2006年5月在中共中央办公厅、国务院办公厅印发的2006-2020年国家信息化发展战略政府文件中第一次出现电子病历这个专用词组,把“统筹规划电子病历,促进医疗、医药和医保机构的信息共享和业务协同”作为推进社会信息化发展的一项具体措施。 2009年12月卫生部、国家中医药管理局于组织制定了电子病历基本架构与数据标准(试行)。新医改中提出,有条件的医院应积极开展医疗信息化建设,电子病历的应用是数字化医院

      6、建设的必然选择,也是医院病历现代化管理的必然趋势。 2010年,卫生部启动了以电子病历为核心医院信息化建设试点工作。,我国电子病历的发展,2010年1月,卫生部依据电子认证服务管理办法(工业和信息化部令2009年第1号)和中华人民共和国电子签名法,结合卫生系统业务特点,卫生系统电子认证服务管理办法(试行)。 2010年4月1日,电子病历基本规范(试行)开始实施。 2011年1月1日,电子病历系统功能规范(试行)开始实施。 2011年4月电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)开始实施。 2014年10月,基于电子病历的医院信息平台技术规范开始实施。,我国电子病历的发展,近期,国家卫生计生委又相继出台了医疗质量管理办法、三级综合医院医疗服务能力指南2016版以及基于国际疾病分类的疾病分类与代码标准。 今年6月28日,国务院出台关于促进和规划健康医疗大数据应用发展的指导意见 今年11月份,国家卫生计生委李斌主任在第三届世界互联网大会中表示年底前完成临床诊疗数据规范化管理“四统一”(统一病案首页的书写规范,统一疾病的分类编码,统一手术操作的编码,统一医学名词术语)。,“衣服人家穿过

      7、,你穿就会不值钱。数据,是人家用过,你用会更值钱,你用过以后出去更值钱,是越用越值钱的东西。”马云 “经由统计工作、系统化收集的成片数据,除了代表事实,还蕴藏着事物发展的规律。这种规律支配着社会的发展,可以把握社会的脉搏甚至预测未来。”数据之巅,资料来源:2011年中华医院信息网络大会(CHIMA2011),卫生部电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准,电子病历系统,我省电子病历发展现状,我省按照国家卫生行政部门要求,积极开展以电子病历为核心的医院信息化建设,出台了江苏省实施电子病历基本规范(试行)细则等若干与电子病历相关的规范文件,省卫生计生委也委托省医院协会病案管理专业委员会组织专家修编江苏省病历书写规范,新版本的病历书写规范较大篇幅地增加了规范电子病历的内容。,我省电子病历发展现状,随着新医改的推进,我省先后被国家确定为区域卫生信息化建设的综合试点,以及居民健康卡建设区域电子病历建设的应用试点。到目前为止,我省绝大多数二、三级医院都不同程度建立和应用电子病历系统,部分医院的电子病历应用水平达到三级以上,建成医疗数字化的示范医院。 2015年9月,我省卫生计生委在关于大力实施“

      8、三个一”工程的意见文件中提到“每个家庭拥有一名合格的家庭医生,每个居民拥有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的居民健康卡”,这就要求电子病历在新医改中起到更大的作用。,电子病历应用中存在的问题,目前与电子病历相关的“顶层设计”仍较欠缺,以致标准不统一,从病历中提取的数据准确性不足,利用价值低,各医疗机构软件重复投资严重 电子病历模板的过度使用导致病历内涵的下降 过度使用复制粘贴功能导致病历内容张冠李戴的现象 以及电子病历相关法律法规仍不完善。,阻碍和挑战,第一,电子病历应用的利益相关者众多,这其中包括患者、临床医生、医院管理者、社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构等。整合资源不但要解决技术难题,还要解决体制机制,规范管理各方面的问题。 第二,电子病历信息资源时空跨度大。由于居民流动性大,生命长期性,信息分散在不同地区、不同机构,因此电子病历的数据标准规范统一后才能共享。不同地区,不同机构的业务要求不一致,都要从各自视角对数据和信息标准提出要求,这无疑是电子病历资源共享面临的严峻考验。 第三,电子病历信息内容的复杂性。医院信息化实践证明,电子病历信息的复杂性是其他任

      9、何领域无法比拟的,因而导致电子病历信息标准开发投入很大,效益回报不明显。当今世界各国政府都没有,也不可能立即拿出一个完整的电子病历标准体系,政府只能扮演引导标准开发和选择的角色。,门、急诊系统内收集所有门、急诊就诊病人的信息,项目包括:就诊日期、姓名、家长姓名(14岁及以下儿童填写)、性别、年龄、职业、常住地址、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊等9项基本内容(14岁及以下儿童为10项)。 住院系统内收集所有住院病人的信息,项目包括:姓名、性别、年龄、职业、常住地址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况(是否死亡、死亡原因、死亡日期)等10项基本内容。病案信息系统登记内容应包含上述项目。,住院病案首页部分项目填写说明,(十一)职业:按照国家标准个人基本信息分类与代码(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员;13.专业技术人员;17.职员;21.企业管理人员;24.工人;27.农民;31.学生;37.现役军人;51.自由职业者;54.个体经营者;70.无业人员;80.退(离)休人员;90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。,如何解决?,这就要求强化顶层设计,规范电子病历标准 进一步开发电子病历的实时监控功能,使电子病历系统能够自动检查信息,及时纠错。 根据需求,建立电子病历质控点,将质控前移,将错误消灭在萌芽阶段。 并进一步完善与电子病历相关的法律法规,保障其法律地位。,电子病历研究必须与临床信息系统建设紧密结合,只有建立在完善的临床信息系统基础之上的电子病历系统才能发挥最大的效益。,“电子病历”各种异构系统的深层融合,临床信息系统,管理信息系统与临床信息系统的分水岭是医嘱处理系统,如果一个医院信息系统包括了面向医疗的医嘱处理系统,就认为它已经进入了临床信息系统的门槛。 临床信息系统又可分为护理现场临床信息系统和非护理现场临床信息系统。 非护理现场临床信息系统主要指相关检查科室的临床信息系统,如实验室临床信息系统(LIS)、数字化影像系统(PACS/RIS)和心电图信息系统等。 护理现场临床信息系统主要指信息的产生及应用都在护理现场(病人床边)的系统,包括各种临床科室的临床信息系统,如麻醉临床信息系统和重症监护临床信息系统等。,电子病历的发展趋势,电子病历的标准化 电子病历的规

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