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消化道大出血的处理PPT课件

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  • 上传时间:2020-07-10
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    • 1、消化道大出血的处理,1,定义:,消化道出血是临床常见病,常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血,包括小肠、结肠和直肠。,2,3,上消化道大量出血:,一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪,常伴血容量减少,导致周围循环衰竭,危及生命,是常见的临床急症。,4,病因,上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病,5,上胃肠道疾病:,食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡;各种物理性和化学性的食管损伤。 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。,6,门静脉高压,门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化 各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,7,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔

      2、虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死,肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,8,全身性疾病,血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化;过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,9,临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度,还取决于患者出血前的全身状态。主要表现: 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血,10,呕血与黑粪,呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血,幽门以下出血常为黑粪。 出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。,11,失血性周围循环衰竭,上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭,其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者,可引起头昏、心悸、出

      3、汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动,如果不及时治疗,进而出现皮肤湿冷、花斑,患者精神萎靡或烦躁,重者反应迟钝、意识模糊。,12,发热,大量出血后,多数患者在24小时内出现发热, 一般不超过38.5C,持续35天。原因可能为: 循环血容量减少,急性周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。,13,氮质血症,肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收,引起血中尿素氮浓度增高,称为肠性氮质血症。 周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。,14,贫血,患者可出现面色苍白,伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血象检查无变化;34小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高,出血停止后逐渐降至正常,如出血不止可持续升高。,15,实验室及其他检查,实验室检查 内镜检查 X线钡剂检查 其他方法,16,实验室检查,测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等,有助于估计失血量及有

      4、无活动性出血;判断治疗效果及协助病因诊断。,17,内镜检查,出血后24-48小时内紧急内镜检查,可以直接观察出血部位获得病因诊断,同时对出血灶进行止血治疗。,18,食道静脉曲张 胃底静脉曲张,19,十二指肠球溃疡 胃溃疡,20,Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌,21,X线钡剂检查,对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。,22,其他,同位素扫描检查 选择性腹腔动脉 肠系膜上动脉造影 吞线试验,23,诊断要点,根据病史、症状和体征,结合实验室检查及器械检查,多能明确诊断,但需注意: 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便,如不能排除上血,应作直肠指检,及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。,24,治疗要点,采取积极措施,补充血容量,纠正水电解质失衡,预防和治疗失血性休克;给予止血治疗,同时进行积极的病因诊断和治疗。 补充血容量 止血 1. 药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血 手术治疗,25,护理评估,病史评估 身体评估 实验室检查 心理社会资料,26,病史评估,病史

      5、 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状,以便估计出血量和速度。 出血病因的评估 出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量5ml/d;黑粪-出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血;不超过400ml时,一般不引起全身症状,如超过1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现。,27,身体评估,生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。 精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。 皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何,肢体温暖还是湿冷,周围静脉特别是颈静脉充盈情况,尿量多少等。,28,实验室及其他检查要点,监测血象,尤其注意网织红细胞的变化,血清电解质的变化有无血尿素氮增高,定期检查大便隐血,以掌握病情动态.,29,心理社会资料,患者及其亲属对疾病的认识程度,对诊断、预后的反应,对治疗的要求。 有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应,特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者,有无对治疗失去信心,不合作。,30,护理诊断,31,主要护理诊断:,体液不足 与消化道大出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关

      6、。 有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。 组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关 心输出量减少 同上 知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。 恐惧 与健康受到威胁有关。,32,2020/7/10,33,护理计划及评价,体液不足 活动无耐力 有受伤的危险,34,体液不足 与上消化道出血有关,目标 病人生命体征正常,没有脱水征。 无继续出血的征象。,35,护理措施,休息和体位 治疗护理 心理护理 密切观察病情变化 三(四)腔气囊管护理 饮食护理,36,休息与体位,大出血时病人绝对卧床休息,平卧位,将下肢略抬高,以保证脑部供血。保持呼吸道通畅;呕血时头偏向一侧,避免误吸。必要时给予吸氧。,37,治疗护理,建立静脉通道,立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。 输液开始宜快,必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿,对老年患者尤应注意。 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血,故滴注速度宜缓慢。 对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。,38,心理护理,抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的

      7、紧张情绪。 解释各项检查、治疗措施。 经常巡视,呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。 关心病人,大出血时陪伴患者,使其有安全感。 说明安静休息有利于止血,解答患者或家属疑问,以减轻他们的疑虑。,39,密切观察病情变化,根据病情一般每30 min至1h测量生命体征一次, 准确记录出入量,应保持每小时尿量30m1。定期复查血象,监测血尿素氮及血清电解质的变化,以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。,40,观察中出现下列情况提示出血未止:,反复呕血,呕吐物由咖啡色转为鲜红色;黑便次数增多且粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善,或好转后又恶化,血压波动,中心静脉压不稳定 红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降,网织红细胞计数持续增高,在补液足够、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高。 门脉高压的患者原有脾肿大;在出血后暂时缩小,如不见脾恢复肿大者。,41,三腔气囊管的护理,插管前仔细检查,确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记,检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体,备用。 协助医师插管,定时抽吸食管引流管、胃管,观察出血是否停止,并记录

      8、引流液的性状、颜色及量;经胃管冲洗胃腔,以清除积血,以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。 出血停止后,放出囊内气体,继续观察24小时,未再出血可考虑拔管;拔管前用液体石蜡润滑,动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限,继续出血者可适当延长 。,42,饮食护理,食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。 少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。 出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食,开始少量多餐,后改为正常饮食。 食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入,避免粗糙、坚硬、刺激性食物,应细嚼慢咽,防止损伤曲张静脉而再次出血。,43,评价,生命体征稳定,脱水征消失。 出血停止。,44,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,目标 病人能叙述获得足够休息,及保证安全的要点。 逐渐增加活动耐力。,45,护理措施,休息 安全 生活护理,46,休息,精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息,大出血者绝对卧床休息。,47,安全,轻症患者可起身稍活动,可上厕所大小便;但应注意活动性出血。 患者常在排便

      9、时或便后起立时晕厥。故应嘱患者:坐起、站起时动作缓慢;出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。 重症患者应多巡视,并用床栏加以保护。,48,生活护理,限制活动期间,协助患者完成个人日常生活活动,如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄,勿使患者用力而引致再次出血。 呕吐后应及时漱口。 卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮,排便次数多者注意肛周皮肤清洁。,49,评价,休息和睡眠充足。 活动时无晕厥、摔倒等意外发生。 活动耐力增加或恢复至出血前的水平。 病情稳定后,逐渐增加活动量。,50,有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三(四)腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久有关,目标 保持病人呼吸道通畅。 无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。,51,护理措施,呕吐时 协助患者将头侧向一边,防止窒息或误吸。 留置三(四)腔气囊管期间 定时测量气囊内压力,12-24小时放松牵引,放气数分钟。 定时做好鼻腔、口腔的清洁,以防误吸。 密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。 防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。 床旁置备用品,以便紧急换管。,52,评价,病人无窒息或误吸发生。 食管胃底粘膜无糜烂、坏死。,53,健 康 教 育,帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识,以减少再度出血的危险。 饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。 注意生活起居要有规律;劳逸结合,保持乐观情绪,保证身心休息。应戒烟、戒酒,应在医生指导下用药,勿自我处方;避免长期精神紧张,过度劳累。 患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。,54,下消化道出血的病因:,1.肠道原发疾病 2.全身疾病累积肠道,55,肠道原发疾病,1肿瘤和息肉 恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等;良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。这些肿瘤以癌最常见,多发生于大肠;其他肿瘤少见,多发生于小肠。 息肉多见于大肠,主要是腺瘤性

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