护理问题及措施

1、活动无耐力活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛增加的代谢需求、极度压力、疼痛预期结果标准预期结果标准：11、能确定降低活动耐力的因素、能确定降低活动耐力的因素22、逐渐增加活动、逐渐增加活动33、说出增加活动时低氧体征的减少情况、说出增加活动时低氧体征的减少情况44、报告活动无耐力症状的减少情况、报告活动无耐力症状的减少情况护理措施护理措施:11、评估个体对活动的反应评估个体对活动的反应22、逐渐增加活动逐渐增加活动33、讲授活动时保存能量的方法讲授活动时保存能量的方法44、制定长期的锻炼计划制定长期的锻炼计划55、对于患有慢性肺功能不全的病人对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸有效呼吸66、必要时，向社区随访护士咨询必要时，向社区随访护士咨询体温过低体温过低（低于（低于35.535.5）:与受凉、循环功能降低（超重、体重与受凉、循环功能降低（超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关预期结果标准预期结果标准:1:1、能确定体温过低的危险因素、能确定体温过低的危险

2、因素22、说出保暖、防止失热的方法、说出保暖、防止失热的方法33、维持体温在正常范围、维持体温在正常范围护理措施：护理措施：11、减少过长时间接触寒冷环境减少过长时间接触寒冷环境22、天气寒冷时限制外出天气寒冷时限制外出33、教病人穿质地密实的内衣防止失热教病人穿质地密实的内衣防止失热44、讲授体温过低的早期体征讲授体温过低的早期体征55、每天喝每天喝88到到1010杯水杯水66、寒冷天气避免饮酒寒冷天气避免饮酒77、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点体温过高体温过高:与用药、与用药、环境温度高、环境温度高、脱水、脱水、剧烈活动时水摄入不足、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关体温调节无效有关预期结果标准：预期结果标准：11、能确定体温过高的因素、能确定体温过高的因素22、说出防止体温过高的方法、说出防止体温过高的方法33、维持正常体温、维持正常体温护理措施：护理措施：11、讲述保持摄入足够液体的重要性讲述保持摄入足够液体的重要性22、监测摄入量、排出量监测摄入量、排出量33、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱4

3、4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞穿宽松衣服、戴帽、撑伞55、上午上午1111点到下午点到下午22点避免外出点避免外出66、讲述体温过高、中暑的早期症状讲述体温过高、中暑的早期症状排便失禁排便失禁：与肛门括约肌受损、与肛门括约肌受损、认知的障碍、认知的障碍、对括约肌缺乏随意对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关控制、存便能力受损有关预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便护理措施：护理措施：11、评估以前的排便形态、饮食、生活方式评估以前的排便形态、饮食、生活方式22、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平确定目前的神经状态、生理状况及功能水平33、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便设计一个持续的合适的排便时间，定时排便44、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激55、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入的水摄入急性疼痛急性疼痛（少于（少于66个月）个月）:与骨折、组织损伤、关节炎等有关与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标

4、准预期结果标准:能说出疼痛减轻能说出疼痛减轻护理措施：护理措施：11、分散注意力分散注意力22、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头33、皮肤刺激皮肤刺激:冷热疗法冷热疗法44、必要用止痛药必要用止痛药慢性疼痛慢性疼痛(超过超过66个月个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关：与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善护理措施：护理措施：11、分散注意力分散注意力22、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头33、皮肤刺激皮肤刺激:冷热疗法冷热疗法44、必要用止痛药必要用止痛药沟通障碍沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善护理措施：护理措施：11、利用能促进听力和理解的因素利用能促进听力和理解的因素22

5、、提供不同的交流方法提供不同的交流方法33、提供一个不受催促的环境提供一个不受催促的环境44、利用一些技巧来增加理解利用一些技巧来增加理解55、当病人讲话时，以和谐的方式表示理解当病人讲话时，以和谐的方式表示理解66、教给改进语言的技巧教给改进语言的技巧腹泻腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关有关预期结果标准：自述腹泻减轻预期结果标准：自述腹泻减轻护理措施：护理措施：11、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等22、增加进食，以维持正常的尿比重增加进食，以维持正常的尿比重33、鼓励摄入高钾钠的液体鼓励摄入高钾钠的液体44、防止饮入过热或过冷的液体防止饮入过热或过冷的液体55、注意饮食卫生注意饮食卫生有感染的危险有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关免疫功能下降等有关预期结果标准：住院期间无医源性感染预期结果标准：住院期间无医源性感染护理措施护理措施:11、严格无菌操作技术，仔

6、细洗手严格无菌操作技术，仔细洗手22、保护免疫缺陷个体避免感染保护免疫缺陷个体避免感染33、降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素用抗生素44、及时上报传染性疾病及时上报传染性疾病有误吸的危险有误吸的危险：与意识水平下降、与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内胃肠内压力增加、压力增加、胃肠排空延迟、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关气管食管瘘有关预期结果标准：没有误吸预期结果标准：没有误吸护理措施：护理措施：11、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物22、对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰充气，必要时吸痰33、有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后11个小时将床头抬高个小时将床头抬高3030-40-40；每次喂食不超过；每次喂食不超过200200毫升，毫升，间隔间隔22小时。小时。行动障

7、碍行动障碍：与躯体移动障碍一样：与躯体移动障碍一样预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离护理措施：护理措施：11、选择适当的、安全的辅助用具选择适当的、安全的辅助用具22、穿合适、结实的鞋子穿合适、结实的鞋子33、避免造成危险的情况：湿地板避免造成危险的情况：湿地板44、循序渐进的活动循序渐进的活动借助轮椅活动障碍借助轮椅活动障碍:与同上与同上预期结果标准：安全使用、转移轮椅预期结果标准：安全使用、转移轮椅护理措施：护理措施：11、教会病人移动轮椅的技巧教会病人移动轮椅的技巧22、确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动33、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼与理疗专家讨论是否需要加强锻炼轮椅转移能力障碍轮椅转移能力障碍：同上：同上预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地护理措施：护理措施：11、制定一个循序渐进的锻炼计划制定一个循序渐进的锻炼计划22、必要时使用辅助设施必要时使用辅助设施33、保护病人，防止受伤保护病人，防止受伤吞咽能力受损吞咽能力受损：与

8、气管食管肿瘤水肿、与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关预期结果标准：吞咽能力有所改善预期结果标准：吞咽能力有所改善护理措施：护理措施：11、降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食普食22、避免或减少厚的食物切片避免或减少厚的食物切片33、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机44、确定前一口已经吞咽，后慢慢进食确定前一口已经吞咽，后慢慢进食55、向语言治疗师咨询向语言治疗师咨询66、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关：与感染、咳嗽反射抑制等有关预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加护理措施：护理措施：11、教会病人有效

9、咳嗽、有效呼吸教会病人有效咳嗽、有效呼吸22、维持足够的体液维持足够的体液33、吸入的空气维持一定的湿度吸入的空气维持一定的湿度44、必要时吸痰必要时吸痰进食自理缺陷进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣护理措施：护理措施：11、了解病人喜欢及不喜欢的食物了解病人喜欢及不喜欢的食物22、建立合适的就餐环境建立合适的就餐环境33、保证食物的温度适当保证食物的温度适当44、疼痛的病人，给与止痛措施疼痛的病人，给与止痛措施55、必要时使用合适的器具必要时使用合适的器具66、鼓励病人，增加信心鼓励病人，增加信心沐浴沐浴卫生自理缺陷卫生自理缺陷：与：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关等有关预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动护理措施：护理措施：11、确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）22、保持室内温度温暖，器具容易拿到保持室内温度温暖，器具容易拿到33、提供适当的设备提供适当的设备44、家属在旁监督安全家属在旁监督安全穿衣穿衣修饰自理缺陷修饰自理缺陷:与与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关陷等有关预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣护理措施护理措施:11、选择合适的、宽松的衣裤选择合适的、宽松的衣裤22、制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。33、把病人的衣服按需要把病人的衣服按需要穿的顺序放好穿的顺序放好44、必要时提供辅助器具必要时提供辅助器具有自我伤害的危险有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关等有关预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为护理

《护理问题及措施》由会员1527****560分享，可在线阅读，更多相关《护理问题及措施》请在金锄头文库上搜索。