丙肝可治愈规范治疗是关键(1)教程教案

1、丙肝可治愈，规范治疗是关键,2,丙肝病毒,70年代初 丙肝病毒被描绘成一种“非甲非乙型”肝炎病毒 80年代末 丙肝病毒基因被克隆成功 丙肝抗体检测方法发明成功 90年代初 丙肝病毒定量检查开始出现,3,丙型肝炎的特点,我国是丙型肝炎的高发区 抗HCV抗体阳性率为3.2% 近年来有丙肝的发病率有上升趋势 慢性化的危险高75%85%,中国丙肝防治指南,4,丙肝为什么那么可怕？,正常肝脏组织,轻度病变肝脏组织,中度病变肝脏组织,重度病变肝脏组织 （肝纤维化）,6,丙肝的自然史,稳定 85% to 90%,HCC, 肝功能衰竭 25% (2% to 4%),缓慢进展 75%,缓解 15% to 40%,急性HCV,肝硬化 10% to 15%,慢性HCV 60% to 85%,NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002. Available at: http:/consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html. Accessed Ap

2、ril 10, 2007.,我国十五科技攻关的资料表明，感染10年和20年以上的肝硬化发生率分别达到9.20%和15.29%,7,丙肝位列全世界前10位传染病死亡原因,2000年全世界前10位传染病死亡例数,8,患了丙肝怎么办？,正确认识丙肝非常重要,丙肝的危害： 丙肝抗体阳性率3% 左右 每年新发丙肝病近6万人 感染后肝硬化发生率20年内达10% ，在感染后30年内达20% 1%4%：肝癌,9,丙肝是如何传播的？,输血,性传播,纹身、非正规场所美容,注射吸毒,丙肝的传染途径与艾滋病非常相似,10,确诊丙肝要做哪些检查？,丙肝抗体（抗HCV） 丙肝基因（HCV-RNA） 丙肝基因分型 B超检查 肝穿刺活检,11,慢性丙肝的诊断标准,丙肝抗体、丙肝基因均阳性，6个月以上，即可确诊慢性丙肝 单纯丙肝抗体阳性，有两种可能： 感染过丙肝，已经痊愈 慢性丙肝，病毒处于低水平复制期，尚不能监测到，因此需要定期随访或进行肝脏穿刺活检,12,丙肝基因（HCV RNA）检测,HCV RNA定性检测（结果为：阳性或阴性） 对抗HCV阳性者需要通过HCV RNA定性试验确诊 HCV RNA定性检测的准确性很

3、高（98%以上），只要一次病毒定性检测阳性即可确诊HCV感染 但一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查 HCV RNA定量检测 （结果为：x10n） HCV病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性,13,医生为什么要我做基因分型？,基因1型,基因非1型,指导判定治疗的难易程度以及制定抗病毒治疗的个体化方案 中国基因1型为多，为丙肝中比较难治的一型，也是预后比较差的一型 基因1型的患者在治疗上就需要进行加强，治疗的时间相对也会比较长,14,为什么要做肝穿刺？,对 丙肝患者行肝组织活检的意义,临床诊断的确认,评价纤维化与炎症坏死严重程度1,2,评价可能伴随的疾病过程（例：酒精性肝病）1,2,疗效的评估1,1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C. 2. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests. 3. 中国丙肝防治指南,病理组织学检查对丙型肝

4、炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要3,15,丙肝可治愈，规范治疗是关键,16,哪些人需要治疗？,丙肝 无论肝功能正常与否所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治疗 肝硬化失代偿期患者不能再进行抗病毒治疗,中国丙肝防治指南,17,治疗的目标,主要目标 清除病毒持续病毒学应答 （治疗结束后随访24周，丙肝病毒仍未阴性） 次要目标 延缓肝脏病变的进展,18,什么是规范的治疗？,对于丙肝，唯一正规的治疗方法就是抗病毒治疗 对于丙肝，抗病毒治疗就是干扰素治疗 如果不能耐受利巴韦林，可单用干扰素 干扰素首选长效干扰素联合利巴韦林 发生失代偿肝硬化者 保守治疗或肝移植,中国丙肝防治指南,19,干扰素都有哪些选择？,普通干扰素,第一代长效干扰素 （聚乙二醇干扰素） 商品名：佩乐能,第二代长效干扰素 （聚乙二醇干扰素） 商品名：派罗欣,长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势,中国丙肝防治指南,20,丙肝治疗的疗效如何？,普通干扰素联合利巴韦林的SVR约为40左右,PEG干扰素（派罗欣）联合利巴韦林的SVR约为60左右,1. McHutchison JG et al. N Engl J

5、Med. 1998;339:1485-1492. 2. Poynard T et al. Lancet. 1998;352:1426-1432. 3. Zeuzem S et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672. 4. Lindsay KL et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 5. Manns MP et al. Lancet. 2001;358:958-965. 6. Hadziyannis SJ. EASL Annual Meeting. 2002.,SVR (%),41,61,0,10,20,30,40,50,60,70,干扰素+ 利巴韦林 1998 年1,2,派罗欣+ 利巴韦林 2002 年5,6,75,派罗欣+利巴韦林 2002年,取得血清学转化并坚持全量的病人,21,长效干扰素优越性在哪里？,普通干扰素 皮下注射后迅速吸收 血清半衰期短(38小时) 给药频繁，每周3次注射 峰浓度和谷浓度相关性副作用,PEG干扰素（派罗欣） 吸收缓慢 半衰期长 只要每周注射一次 血液浓度更稳定，副作用更少,22,何时治

6、疗比较好？,一旦确诊，只要没有干扰素治疗的禁忌症就应积极治疗 选择无重大事件的时期进行治疗有助于度过适应期 学生患者可以选择假期开始治疗 避开有结婚、搬迁、频繁出差或旅游等重大事件,23,为什么肝功能正常也需要抗病毒治疗？,肝功能在正常值范围并不一定说明“正常” 丙肝病毒本身可以造成对肝细胞的损害，只要病毒存在，这种损害就存在 近年来国内外研究发现肝功能正常患者的肝脏病变也会有进展，同样会发生肝硬化 经治疗HCV RNA转阴，可防止HCV的传播,24,如何评估治疗的疗效好坏？,几个常用的评估手段 治疗结束时病毒学应答：在治疗结束检测不到病毒基因 持续性病毒学应答：治疗结束后再随访24周检测不到病毒基因 生化应答：肝功能复常 组织学应答：在随访期（治疗结束后 24 周）结束时整个组织学活性指数（HAI）评分（Knodell评分系统2）改善 2 分 其他常用术语 无应答：在治疗结束时仍能检测到病毒基因 反跳：治疗期间检测不到病毒 ，在随访过程中又检测到病毒 复发：治疗结束时转阴，在治疗结束后随访期又检测到病毒,25,从治疗目标看治疗结果,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 （坏死

7、/ 纤维化） 无症状,次要目标 = 延缓 / 预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2 改善患者生存质量,1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,只要积极治疗，即便不能达到清除病毒对延缓病变进展也是非常有利的,26,长效干扰素治疗肝功能正常丙肝的疗效,病毒学应答率 (% 患者）,100 80 60 40 20 0,30%,72%,70%,52%,0%,0%,治疗24周(N=212),治疗48周(N=210),不治疗(N=69),组间比较:A vs C: P001;B vs C:P001;B vs A:P001;(Odds Ratio 3.13),治疗结束,持续应答率,S Zeuzem et al. Gastroenterology 2004,肝功能正常的慢性丙肝病人，聚乙二醇干扰素-2a联合利巴韦林治疗24或48周均优于未治疗的病人，而且治疗48周的疗效优于治疗24周者。,

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