2017年临床助理医师资格考试辅导课件呼吸系统慢性阻塞性肺疾病讲义

1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件呼吸系统慢性阻塞性肺疾病讲义慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD概述是以持续气流受限为特征的疾病，其气流受限多呈进行性发展。持续气流受限是最重要特点COPD最常见的疾病慢支肺气肿慢性支气管炎气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。记忆：3加2慢性支气管炎的诊断标准是A.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作2年以上B.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少3个月，并持续2年或以上者，排除其他慢性气道疾病C.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少2个月，并持续3年或以上者，排除其他慢性气道疾病D.长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者E.以上都不是正确答案B肺气肿肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏。诊断肺气肿：症状体征肺功能：RV/TLC40%COPD与慢支，肺气肿的关系病因和发病机制1.吸烟 为重要的发病因素；损伤气道上皮细胞；气道净化能力下降；容易继发感染；引起支气管平滑肌收缩，气流受限；诱发肺气肿形成。与慢性支气管炎的发生关系最密切的是A.吸

2、烟B.感染因素C.免疫功能D.气候异常E.过敏因素正确答案A答案解析与慢性支气管炎发生关系最为密切的是吸烟。在慢性阻塞性肺疾病的预防方面，你认为最重要的措施是A.戒烟或不吸烟B.改善环境卫生C.预防感冒D.避免受凉E.加强锻炼正确答案A答案解析因为COPD的发病与COPD有关，所以戒烟或不吸烟可以预防此疾病。2.职业性粉尘和化学物质3.空气污染4.感染感染是COPD发生发展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素；病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常见细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。COPD患者呼吸道感染最常致病的革兰阴性杆菌为A.克雷伯杆菌B.流感嗜血杆菌C.大肠杆菌D.变形杆菌E.铜绿假单胞菌正确答案B答案解析COPD常见细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对多种蛋白酶具有抑制功能。慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变，下面哪一项是正确的A.1-抗胰蛋白酶减少B.腺苷酸环

3、化酶增多C.真性胆碱酯酶活性正常D.磷酸二酯酶减少E.蛋白酶减少正确答案A答案解析蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中1-抗胰蛋白酶（1-AT）是活性最强的一种。吸入有害气体或有害颗粒可以增加蛋白酶的产生和活性加强，而抗蛋白酶的产生则降低，甚至加快其灭活。6.氧化应激7.炎症机制8.其他 如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。病理生理早期改变早期病变局限于细小气道闭合容积增加动态肺顺应性降低（最敏感的指标）慢性支气管炎早期最可能发生的肺功能改变是A.第一秒用力呼气量（FEV1）降低B.顺应性升高C.闭合容积降低D.闭合容积增大E.残气量（RV）升高正确答案D答案解析慢支早期是病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低。疾病进展1.通气功能障碍2.换气障碍肺换气-正常成人每分钟肺泡通气量（V）约为4L，肺毛细血管血流量（Q）约5L，小结：缺氧 与CO2潴留换气功能下降-通气/血流比值失调-缺氧通气下降- CO2增多口诀：通气差CO2多换气差O2

4、少慢性阻塞性肺疾病，发生缺氧的主要机制是A.膈肌运动幅度降低B.胸部扩张，活动减弱C.V/Q比例失调D.肺活量减少E.肺总量减少正确答案C答案解析慢性阻塞性肺疾病患者由于通气功能障碍和通气/血流比例失调，常导致缺氧和二氧化碳潴留。缺氧主要机制在于气体交换异常，而不是肺活量的减少。COPD产生二氧化碳潴留的最主要的机制是A.通气不足B.通气/血流比例失调C.肺动-静脉样分流D.弥散障碍E.氧耗量增加正确答案A答案解析二氧化碳潴留主要是通气功能障碍的表现。阶段重点提问最核心特点最主要病因病理生理：首先是小气道损害还是大气道？闭合容积增大还是减少，动态肺顺应性增大还是减少？通气下降导致低氧还是CO2潴留？通气血流比例失调导致低氧还是CO2潴留？临床表现症状：慢性咳嗽、咳痰；常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多。痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。急性发作痰量增多，可有脓性痰。下列哪项不符合慢性支气管炎咳痰特点A.多为白色黏痰B.可为浆液泡沫痰C.偶有痰中带血D.夜间排痰较多E.急性发作期常为黏液脓痰正确答案D答案解析常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多。痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶

5、可带血丝。急性发作痰量增多，可有脓性痰。逐渐加重的气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后期加重，在日常活动甚至休息时感到气短。慢性阻塞性肺疾病标志性症状是A.慢性咳嗽B.咳痰C.气短或呼吸困难D.喘息和胸闷E.体重下降正确答案C答案解析呼吸困难是COPD的标志性症状。慢性阻塞性肺气肿患者就诊时最常见的主诉是A.胸痛B.发热、咳痰C.干咳D.活动后气短E.体重减轻正确答案D答案解析因为呼吸困难是COPD的标志性症状，所以常见的主诉是活动后气短。体征早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征：视诊可见桶状胸；触诊示双侧语音震颤减弱；叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊示两肺呼吸音减弱。小结触觉语颤气多者语颤弱（肺气肿）气少者语颤强（肺炎）小结：语颤变化考点语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。语颤变强实变；梗死；形成空洞了。下列哪种情况语颤变强A.气胸B.血胸C.肺气肿D.大叶性肺炎实变期E.胸膜肥厚正确答案D答案解析语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。语颤变强实变；梗死；形成空洞了。叩诊气很多鼓音（气胸）气多过清音（肺气肿）气正常清音（正常肺）气少浊音（肺实变，胸腔积液）心浊音界

6、缩小，肺下界和肝浊音界下降。有关慢性阻塞性肺疾病肺气肿的体征，下列不正确的是A.呼气相延长，呼气相哮鸣音B.呼吸音减低C.语颤减低D.语颤增强E.桶状胸正确答案D答案解析肺气肿分患者语音震颤是减弱的。病程分期COPD可分为：急性加重期：是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。阶段测试1.咳痰早晨还是夜间多？2.COPD最特征的症状是咳是痰还是喘？3.视诊4.触诊-语颤增强还是减弱？5.叩诊-鼓音？过清音？清音？浊音？6.听诊-呼气延长还是吸气延长？呼吸音增强还是减弱？实验室和其他检查胸部影像学检查：早期（慢支）无特异；后期（肺气肿）两肺透亮度增加；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。X线胸片透亮度增加，肺纹理增粗，膈肌降低，肋骨走行平举，肋间隙扩大，肺功能为阻塞性通气功能障碍，肺部有散在湿啰音，诊断可能为A.双侧肺大疱B.双侧自发性气胸C.支气管哮喘D.慢性阻塞性肺疾病E.肺囊肿正确答案D答案解析从胸片上可以看到，肺部含气量增加，从胸廓的变化以及肺功能的检查可以看出是慢阻肺。慢

7、性支气管炎早期肺部X线表现是A.两肺纹理粗、紊乱，呈网状阴影B.无特殊征象C.肺透明度增加D.膈肌下降E.胸廓扩张，肋间隙增宽正确答案B答案解析慢性支气管炎在早期的肺部X线胸片中没有特异性的表现，因此选B。肺功能检查FEV1/FVCFEV1占预计值百分比吸入支气管扩张药后一秒率RV阻塞和限制性通气障碍比较肺功能检查（1）一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标。考点：最有价值；敏感慢阻肺：一秒率70%对于早期轻度COPD，各项肺功能指标中最敏感的是A.第一秒用力呼气容量与用力肺活量比（FEV1/FVC）B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值）C.呼气相峰流速（PEF）D.残气量与肺总量比（RV/TLC）E.肺活量（VC）正确答案A答案解析一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标。男性，68岁，慢性咳嗽12年，活动后气急3年，下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值A.PaO2降低B.FEV1/FVC80%C.FEV1占预计值百分比80%D.FEV1/FVC70%E.最大呼气中期流速降低正确答案D答案解析一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标。并且小于70%。（2）FEV1%预计值一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的常用指标。

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