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新生儿复苏医学课件

104页
  • 卖家[上传人]:果青
  • 文档编号:136030421
  • 上传时间:2020-06-22
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    • 1、,(2015中国版)新生儿复苏指南解读,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据世界卫生组织2005年的统计数字表明,每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息,占1/4。 1987年美国新生儿学会(AAP)和美国心脏协会(AHA)开发了新生儿复苏项目(NRP)。至今已经历过数次改版。,哪些新生儿需要复苏?,窒息新生儿的表现,呼吸急促 呼吸抑制 紫绀 心动过缓 肌张力低下 低血压,在ABCDE复苏原则下,新生儿复苏可分为4个步骤:,快速评估和初步复苏; 正压通气和氧饱和度监测; 气管插管正压通气和胸外按压; 药物和/或扩容。,评估主要基于: 呼吸、心率、氧饱和度,新生儿复苏的基本程序,贯穿于全过程,心率评估(2015版),在复苏的第一分钟,评估心率仍然非常关键, 触摸脐带搏动或听诊心率,计数6s,乘10,快速评估。 美国建议可以使用3导联心电图。因为可能无法通过听诊和触诊准确确定心率,而脉氧仪可能会低评估心率。 我国:有条件的单位可试用。,但使用心电图不能替代用脉氧仪测定法评估氧合。,Apgar Score,消失顺序:肤色呼吸肌张力反射心率 恢复顺

      2、序:心率反射肤色呼吸肌张力,Why not Apgar Score? Apgar评分的对象是足月儿; Apgar评分并不用于决定是否需要复苏,需要哪些复苏步骤,以及何时使用这些步骤。,For Example:,一名产妇因为“前置胎盘出血”急诊剖宫产,母出血量估计已达2,000mL,娩出一男活婴。,初步复苏快速评估(2015版),新生儿是否足月? 羊水清吗? 是否有哭声或呼吸? 肌张力是否正常?,孕周38+6周 血性羊水 自主呼吸弱且不规则 肌张力减低,初步复苏,保暖 体位 吸引 擦干 刺激 注意顺序!,黄金一分钟,在生后一分钟内要完成初始步骤、再评估、(如有需要)开始通气。,强调开始通气时避免不必要的延误的重要性。,因为当新生儿未能对初始步骤产时反应时,通气是心肺复苏能成功的最重要步骤,延迟脐带结扎(2015版),新建议:对足月儿或出生无需要复苏的早产儿,都把脐带结扎延迟30秒以上。,理由:对于无需复苏的婴儿,延迟脐带结扎可以减少 脑室内出血,提高血压和血容量,出生后较少需要 输血,也较少出现坏死性小肠结肠炎。 唯一发现的不良后果是胆红素水平略有上升,较多需要光疗。,延迟脐带结扎(20

      3、15版),对于出生时需要复苏的新生儿的脐带结扎方法,尚无足够证据给出建议。,有建议反对把脐带压法(非研究环境下)作为对29w以下早产儿常规做法。除非了解到有更多益处才能用。,1、保暖(2015版),应该记录温度,作为结果预测标准和质量标准。,无窒息的新生儿生后温度应维持在36.5,采用各种不同的策略(热辐射器、塑料做帽子包头、保温毯、温暖的湿气、升高房间温度并用帽子和保温毯),防止早产儿体温过低,但要避免体温过高(38),防止引发呼吸抑制。,1、保暖(2015版),在资源有限的情况下,刚出生最初几小时内采用简单的措施防止体温过低(32周以下的使用塑料包裹、皮肤接触、甚至可以把婴儿擦干以后放在脖子高的食品级塑料袋内)可以减少死亡。,2、体位:鼻吸气位,图片来自: .br/conteudo/07-83-S83/image_03_ing.jpg,图片来自:,不正确的体位影响气道开放,3、吸 引,顺序: Mouse-Nose 12Fr或14Fr吸管、吸球 压力100mmHg,时间控制在10s以内 注意心率 羊水粪染的情况,羊水粪染的情况(2010版),气道内胎粪吸引(2015版),羊水粪染的情

      4、况(2015版),如果不具备气管插管条件,而新生儿无活力时,应快速清理口鼻后立即开始正压通气,4、5、擦干和刺激,用手拍打或手指轻弹新生儿的足底/摩擦背部2次诱发自主呼吸; 无效考虑继发性呼吸暂停正压通气。,接下来做什么?,此时患儿呼吸仍不规则,心率约80100次/分。,正压通气和氧饱和度监测,有关用氧的推荐,空气-氧混合仪 足月儿使用空气复苏; 早产儿开始21%40%氧。 用空氧混合仪根据血氧饱和度调整給氧浓度,使氧饱和度达目标值,或需要胸外心脏按压时,氧浓度提高到100%,有关用氧的推荐(2015),不建议对早产新生儿进行复苏时从高氧情况(65% 以上)开始。 这条建议反映了,在没有数据证明对重要结果有利的情况下,倾向于不让早产新生儿接触过多氧气。,有关用氧的推荐(2015),理由: 现在有了 7 项随机研究的元分析数据。研究显示,相比于低氧浓度(21% 至 30%),以高氧浓度(65%以上)对早产新生儿(不足 35 周妊娠)进行心肺复苏,在存活出院率、预防BPD、IVH或ROP方面没有优势。,有关用氧的推荐,脉搏氧饱和度仪 传感器应放在导管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中间

      5、表面) 生后导管前氧饱和度标准,通过氧气面罩常压给氧,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,通过氧气管常压给氧,进行常压给氧,加温加湿(如果给氧时间超过数分钟) 流量约为 5 L/min 给予足够的氧气使新生儿转为红润,正压通气,建立充分的正压通气复苏成功的关键 指征: 呼吸暂停或喘息样呼吸; 心率100次/分。 方式:气囊面罩正压通气、T-组合复苏器,正压通气,如果新生儿有呼吸,心率100次/min,但有呼吸困难或持续紫绀,应清理气道,监测氧饱和度,可常压给予或持续气道正压通气。特别是早产儿。,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压人工呼吸装置的类型,自动充气式气囊 气流充气式气囊 T-组合复苏器,自动充气式气囊,优点: 挤压后自动充气,即使无压缩气源 减压阀可防止肺过渡膨胀 气囊容量250mL,自动充气气囊,缺点: 即使没有气源也可工作,所以要注意检查氧气是否连接好 为了使肺部得到有效通气,要求面罩必须紧贴婴儿面部 需要储氧器才可供给高浓度氧 不能通过面罩常压给氧 不能给予CPAP,无特殊瓣膜不能提供 PEEP,气囊面罩正压通气自动充气

      6、式气囊,通气压力:2025cmH2O/ 3040cmH2O2次20cmH2O 频率:4060次/分(胸外心脏按压:30次/分) 通气效果评价:心率、胸廓起伏、呼吸音、氧饱和度 停止指征:充分通气30s后有自主呼吸、且心率100次/分 持续正压通气(2分钟):安置胃管、考虑插管,自动充气式气囊: 控制氧浓度,自动充气式气囊需要连接储氧器才能提供高浓度氧。 连接氧源但没有储氧器,气囊只能提供约40%的氧。对于新生儿复苏,这个浓度可能是不够的。,自动充气式气囊: 储氧器种类,自动充气式气囊: 控制氧浓度,连接储氧器,给病人提供 90% 100% 的氧,提供的压力由以下三方面决定,自动充气式气囊: 压力,挤压气囊的力量 面罩与新生儿面部之间有无漏气 减压阀开放的设定压力,气流充气式气囊,优点: 根据气源情况,可提供 21% 100% 的氧 容易确定面罩与婴儿面部接触是否紧密 能通过面罩常压给氧,气流充气式气囊,缺点: 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密,才能使气囊充盈 需气源使气囊充盈, 通常没有减压阀 利用一个流量控制阀门调节压力/充气,气流充气式气囊: 可能的问题,气囊不充盈可能由于

      7、以下原因: 面罩未覆盖新生儿口鼻并形成密闭 气囊有裂孔 气流控制阀开得太大 压力表未接上或连接口没有堵上。,T-组合复苏器,优点: 可持续保持压力 可靠控制吸气峰压和呼气末正压 可靠提供 100% 的氧 没有气囊带来的问题,T-组合复苏器,缺点: 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀 不能 “感知”肺的顺应性 需要事先设定压力 使用过程中不易改变压力,T-组合复苏器的使用前准备,T-组合复苏器: 设定压力,T-组合复苏器,预设吸气峰压:20-25cmH2O 预设呼气末压:5cmH2O 最大气道压(安全压)30-40cmH2O,急救备用:自动充气式气囊,建议不管在哪里复苏,都把自动充气式气囊作为常规备用装置,以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,早产儿避免肺泡萎陷: 胎龄30w,有自主呼吸、或呼吸困难的早产儿,产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用PS。,正压通气无效时怎么办?,面罩需与婴儿面部密闭; C-E手法,接下来做什么?,患儿自主呼吸仍浅而不规则,心率下降至60次/分,经皮氧饱和度显示为70%。,喉镜下气管插管正压通气和胸外心脏按压,面罩需与婴儿面

      8、部密闭; C-E手法,喉镜下经口气管插管,指征: 需要气管内吸引清除胎粪时; 气囊面罩正压通气无效或要延长时; 胸外心脏按压时; 经气管注入药物时; 特殊复苏情况:先天性膈疝、超低出生体重儿、超未成熟儿。,喉镜下经口气管插管器械/用品,喉镜下经口气管插管,喉镜舌片选择: 足月儿1号; 早产儿0号(超低出生体重儿可选00号)。 气管导管的选择:,喉镜下经口气管插管体位摆放,图片来自: .br/conteudo/07-83-S83/image_03_ing.jpg,喉镜下经口气管插管体位摆放,过度屈曲造成视线受阻,图片来自AAP&AHA NRP slide: Lesson 5-Endotracheal intubation,喉镜下经口气管插管喉镜使用,喉镜下经口气管插管喉部解剖结构,图片来自:http:/web.carteret.edu/keoughp/LFreshwater/NEO/blackboard/intubation_landmarks.jpg,喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自:,喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自新生儿窒息复苏(第五版),喉镜下经口气管插管操作过程,图片来

      9、自新生儿窒息复苏(第五版),喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自新生儿窒息复苏(第五版),喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自新生儿窒息复苏(第五版),一抬一压法,喉镜下经口气管插管,图片来自: ,喉镜下经口气管插管,图片来自: Michael R. Jackson :Management of the Neonatal Airway,气管导管插入深度,声带线法; 体重法; 胸骨上切迹摸管法。,气管导管深度:胸骨上切迹摸管,图片来自: Michael R. Jackson :Management of the Neonatal Airway,喉镜下经口气管插管注意事项,动作轻柔; 20s完成; 注意心率。,喉镜下经口气管插管注意事项,若操作过程中声带处于关闭状态,可采用Hemlish手法促使声带张开。,图片来自: ,喉镜下经口气管插管撤出喉镜,图片来自: Michael R. Jackson :Management of the Neonatal Airway,喉镜下经口气管插管导管位置判定,呼气时导管内有雾气。 正压通气时:胸廓起伏对称;听诊双肺呼吸音清一致,且胃部无呼吸音;无胃部扩张。 心率、肤色和新生儿反应好转。 呼出CO2检测器(有自主循环者)。 胸片定位。,没有哭声!,气管导管胸片定位,其他人工气道或附属物,喉罩气道 气囊-面罩正压通气无效,气管插管失败或不可行时; 小下颌或相对大的舌; 体重2000g。,胸外心脏按压,指征:(有效正压通气30s后)心率60次/分。 位置:胸骨体下1/3(两乳头连线中点的下方) 深度:前后胸直径的1/3 与正压通气配合:3-1(每分钟90次按压+30次通气) 按压时间比放松时间稍短,放松时拇指或其他手指不离开胸廓 45-60s后再评估,胸外心脏按压(2015),建议在胸部按压时全部使用 100%的氧气。心率一旦恢复,应立即降低氧浓度。,胸外心脏按压-拇指法(环抱法),胸外心脏按压-拇指法(环抱法),胸外心脏按压-双指法,胸外心脏按压-双指法,接下来做什么?,气管插管下患儿双侧胸廓起伏一致、呼吸音对称,但心率下降至4050次/分,经皮

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