紧密型县域医疗卫生共同体肿瘤综合防治中心运行指南（2020年版 医联体建设）

1、紧密型县域医疗卫生共同体肿瘤综合防治中心运行指南根据XX省人民政府办公厅关于印发XX省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知（X府办201918号）、XX省卫生健康委办公室关于印发XX省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设指南的通知（X卫办20202号），为提高紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）内常见肿瘤的综合防治能力，完善县域内肿瘤综合诊疗服务体系，推动建立多学科联合的肿瘤诊疗管理模式，实现肿瘤的早发现、早治疗，延长肿瘤患者的生存期，提高肿瘤患者的生活质量，制定本指南。一、工作目标通过县域医共体统一管理，在县域内建立集预防、治疗、康复为一体的肿瘤疾病健康管理体系，促进县域医共体内各专业协同协调发展，发挥肿瘤综合防治中心闭环作用，实现肿瘤的早发现、早治疗，延长肿瘤患者的生存期，提高肿瘤患者的生存率和生活质量。二、主要措施（一）建立县域医共体建设肿瘤综合防治中心。1.通过建立由总医院总负责，建立由总医院和各成员单位共同参与的议事决策机制，统筹肿瘤综合防治中心的建设、培训、运行、考核工作。2.健康优先，医防融合，县域医共体内闭环管理。县域医共体肿瘤综合防治中心需要落实县镇村

2、三级服务体系功能定位，由总医院实施统一管理、形成由总医院各科专家整合而成的肿瘤多学科诊治基层医疗机构肿瘤防治小组闭环监测和健康管理。（二）设立县域医共体肿瘤综合防治中心工作委员会。由总医院院长任委员会主任，分管副院长任副主任，成员由总院的医务科、预防保健科、护理部、管理办公室、肿瘤专员、电脑中心、医院肿瘤相关内外医技科室的主任及县域医共体内各成员单位院长组成。主要职责：1.制定本县域常见多发肿瘤综合防治的行动计划。2.制定闭环管理目标、制度、流程，并组织实施，促进持续改进，不断提高肿瘤防治中心运行效率。3.为肿瘤综合防治中心的发展提供政策支持，促进县镇村紧密合作，提高肿瘤综合防治中心的服务效能。4.参与制定与县域医共体肿瘤综合防治中心闭环“关键因素”有关的战略规划、实施及财政预算。5.建立信息系统，创建数据库平台。（三）成立县域医共体肿瘤综合防治中心管理办公室。管理办公室必须形成三级网络工作关系，由县、镇、村贯通相联，以早预防早发现早治疗早康复追踪随访为中轴线，办公室设在总医院肿瘤科，主任由肿瘤科学科带头人兼任，下设肿瘤专员，由肿瘤科资深主任独立担任，设秘书及干事各一名（肿瘤科抽调医务

3、人员），成员由县域医共体内各成员单位的分管副院长、医务科、肿瘤防治小组构成。主要职责：1.全面负责肿瘤综合防治中心日常行政管理工作，促进各环节紧密衔接，提高防治中心团队服务质量。2.协助委员会制定闭环管理目标、制度、流程，并组织实施，定期评估执行情况，促进持续改进。3.负责对各成员单位肿瘤防治小组的业务指导。4.负责制定本县域常见多发肿瘤疾病筛查标准要求、宣教知识，组织基层医疗机构肿瘤防治小组培训，促进肿瘤综合防治宣教及同质化筛查。5.负责制定本县域肿瘤患者康复在基层医疗机构康复的临床路径，并进行培训，达到与总院同质化。6.负责定期主持召开县域医共体肿瘤综合防治中心的联合例会，及时向委员会反馈肿瘤综合防治中心运作、数据、存在问题等情况，坚持督查与持续改进，不断提高中心闭环运作效能。7.负责定期进行技术分析和质量分析工作，主持肿瘤疾病诊疗团队的典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。8.负责对县域医共体内肿瘤综合防治中心体系的所有工作联系、协调。9.负责协助建立县域医共体内肿瘤综合防治中心信息化建设，促进信息化系统成为连接患者流转的纽带，确保数据库的质量。10.不定期组织队伍下乡开展肿

4、瘤知识宣教、义诊。（四）成立乡镇卫生院（社区卫生服务中心）肿瘤防治小组。肿瘤防治小组成员由医务科、公卫科、肿瘤相关的内科、外科、医技科室医疗骨干组成。主要职责：1.执行肿瘤综合防治中心下达的工作任务。2.负责肿瘤患者康复期治疗及晚期肿瘤病人临终关怀。3.负责制定辖区内肿瘤防治知识宣教、肿瘤筛查工作方案及工作计划并落实。4.通过社区诊断，调查掌握辖区内常见高发肿瘤疾病分布情况，及时向肿瘤综合治疗中心反馈。5.负责根据中心制定的各类疾病筛查标准定期对辖区内所有群众开展肿瘤筛查工作。6.负责辖区内所有筛查肿瘤指标阳性患者的追踪，实现早发现、早治疗，做到应治尽治，7.负责接收肿瘤患者在康复阶段的转诊入院安排及治疗工作。8.负责肿瘤患者出院后的随访工作，提高肿瘤患者的生存质量，督促其按时复诊，落实中心制定的个体化康复诊疗方案。（五）村卫生站。1.协助乡镇卫生院肿瘤防治小组对肿瘤患者康复期治疗及晚期肿瘤病人临终关怀。2.落实行政村肿瘤防治知识宣教。3.协助乡镇卫生院肿瘤防治小组对辖区内所有筛查肿瘤指标阳性患者的追踪，实现早发现、早治疗。4.负责行政村内肿瘤康复期患者的心理康复及随访，协助乡镇卫生院

5、收集肿瘤康复期患者的监测数据。三、实施方式以县镇村为肿瘤综合防治中心管理闭环的循环线，以早预防早发现早治疗早康复为中轴线，形成发现在镇村、治疗在县级、康复管理在镇村的县域医共体肿瘤防治网格化。（一）建立网络信息系统互联互通。1.建立县域医共体肿瘤综合中心网络数据系统，分设肿瘤健康宣教、肿瘤筛查、肿瘤患者、康复管理、随访等模块，与总院HIS系统有连接端口，肿瘤患者住院病历等信息互通。 2.设定同源登录端口，所有患者信息在县域医共体内的医疗机构互联互通，从肿瘤疾病的预防、发现、治疗、康复管理、随访等数据一体化。3.县域医共体肿瘤综合防治中心能在系统上实现信息交流与沟通协调、技术指导、绩效管理。4.县域医共体肿瘤综合防治中心制定数据库管理制度，各模块的记录模板标准，把控数据库数据的质量，定期总结分析改进。（二）肿瘤防治宣教管理。1.管理架构：各乡镇卫生院成立肿瘤防治小组，将管辖下的卫生站纳入小组协调工作，分片区负责。2.肿瘤综合防治中心通过传统媒体、新媒体等全媒体渠道，制定肿瘤专业宣教知识，宣教责任主体为县域医共体内镇医院肿瘤防治小组，定期向群众进行肿瘤预防与治疗等相关知识宣教。总院不定期组

6、织专家医疗队下乡宣教。（三）筛查工作机制。1.由中心设定各类肿瘤疾病筛查标准，肿瘤防治小组负责执行，可在乡镇卫生院筛查的项目尽量在乡镇卫生院完成，让更多的基层群众在家门口就可以享受到县域医共体带来的好处，要逐年提高乡镇卫生院的筛查服务能力和技术项目。2.肿瘤防治小组要进村入户，掌握片区内群众的基本情况、肿瘤疾病谱，做到肿瘤疾病患者全方位监测，彻底网格化，做到早预防、早发现、早治疗。3.因条件限制未能在乡镇卫生院完成筛查的部分项目由中心系统肿瘤筛查模块中建档提交到中心，中心管理办公室负责安排相关预约检查，协助完成患者筛查检查检验项目相关事宜，并在信息系统录入相关数据，保证闭环。4.所有筛查群众均应在信息系统的筛查模块建档，保证数据库建立的全面性。（四）检查检验预约及确诊肿瘤的工作机制。1.乡镇卫生院肿瘤防治小组对筛查疑似肿瘤阳性患者进行相关知识宣教，完成初步谈话，促成到总院肿瘤综合治疗中心确诊意愿，并在中心信息系统（或其他绿色通道）录入信息提交，中心管理办公室跟进安排检查检验预约工作，准确录入安排时间，通过短信通知患者按时就诊，防治小组跟踪落实。2.肿瘤患者的诊断需要县级医疗机构通过活检

7、病理明确，并通过相应的检查明确肿瘤的分期。（五）预约住院。肿瘤综合治疗中心办公室人员将确诊患者在肿瘤患者模块中建档，确定住院的立即预约入院，未入院的患者由肿瘤防治小组人员继续跟踪随访，尽量做到应治尽治，对确定入院的肿瘤患者在系统中提交预约住院至中心，由中心办妥善安排相关事宜。（六）建立肿瘤多学科诊疗组。根据国家卫生健康委的肿瘤多学科诊疗试点工作方案（20182020），执行县域医共体肿瘤多学科诊疗。1.成立由总医院分管院领导负责，管理部门和肿瘤相关内外医技科室参与的各个系统的肿瘤多学科诊疗组，下设办公室在肿瘤综合防治中心办公，负责日常管理和运行。2.将个体化医学、精准医学、快速康复理念融入肿瘤的诊疗，通过建立肿瘤多学科诊疗实施规范，加强对医务人员和患者的宣教，提高肿瘤诊疗水平和效率。为病人提供科学、适宜的个体化诊疗方案，改善肿瘤患者生存质量。3.提高肿瘤多学科诊疗水平。严格执行相关肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求，不断提高医务人员肿瘤多学科的规范化诊疗水平。4.提高肿瘤多学科诊疗管理质量。工作委员会建立肿瘤MDT监督管理机制，制定质量控制指标，对全院肿瘤MDT工作进行全面监督和管理，定

8、期对医院MDT活动开展情况进行督查，针对存在的问题进行评估和反馈，持续提高MDT质量。5.加强对医务人员和患者的宣教。组织开展肿瘤防治知识的系列宣教活动，制定有针对性的培训计划，利用传统媒体、新媒体等全媒体渠道，提高医务人员和患者对MDT重要性的认识，推动肿瘤MDT工作顺利开展。（七）康复管理，临终关怀。1.肿瘤治疗在总院，康复在基层。患者在中心完成肿瘤MDT规范化诊疗后，经MDT综合评估，达到转诊至乡镇卫生院康复的标准，由肿瘤综合防治中心办公室专员在系统一键启动转诊至当地乡镇卫生院进行康复。2.肿瘤康复治疗的规范临床路径由肿瘤综合中心制定，并对乡镇卫生院的肿瘤防治小组进行培训考核合格，中心定期下到乡镇卫生院进行指导督查考核，不断改进，与绩效挂钩。3.基层医疗机构必须加强肿瘤康复期的慢病管理，落实肿瘤患者检测数据的采集，加强医疗宣教指导、减少并发症、延长生存期及提高生活质量。4.开展临终关怀工作。各镇肿瘤防治小组开设23间临终关怀病房，收治晚期姑息治疗的肿瘤病人，给予医疗援助、减轻痛苦等临终关怀。中心要培训基层医疗机构的临终关怀服务能力。（八）随访。1.中心建立随访制度，制定随访标准，由乡镇卫生院肿瘤防治小组负责随访，村卫生站乡村医生协助共同完成。2.随访对象为筛查肿瘤指标阳性但未入院患者及治疗后的肿瘤患者。3.依据信息平台数据，分片区负责，及时在平台向肿瘤综合中心反馈随访情况，中心给予个体化指导跟进，病情变化或需要复诊住院的患者由镇村在系统登记一键提交，肿瘤综合防治中心立即安排预约处理。附件：1.县域医共体肿瘤综合治疗中心患者管理闭环简图2.县域医共体肿瘤综合治疗中心闭环管理流程图3.肿瘤综合治疗中心信息数据系统附件1县域医共体肿瘤综合治疗中心患者管理闭环简图附件2县域医共体肿瘤综合中心管理闭环流程图附件3县域医共体肿瘤综合防治中心信息数据系统13

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