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CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理 (2)

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  • 上传时间:2020-06-05
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    • 1、CKD患者钙磷代谢紊乱及管理 2 中国成人的CKD发病率超过10 约1 2亿CKD成人患者 Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 整体CKD患病率与美国和挪威相当 但是3期以后CKD患病率 1 73 远低于美国 7 7 和挪威 4 2 我国CKD患者大多处于早中期 应抓住早期防治的时机 北京大学第一医院王海燕教授 CKD3 5期透前患者MBD调查分析 中国血液净化2012年7月第11卷第7期 360 363 回顾性分析选取中日友好医院2008 2010年门诊就诊及住院治疗的透析前CKD患者155例 各期患者高磷血症和SHPT的发生率均随疾病进展而显著提高 从CKD3期开始 低钙血症的比例已经达20 以上 钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者重要特征 ALevin etal PrevalenceofabnormalserumvitaminD PTH calcium andphosphorusinpatientswithchronickidneydisease Resultsofthestudytoevaluateearlykidneydisease KidneyInte

      2、rnational 2007 71 31 38 美国加拿大153个中心 1814例慢性肾病 CKD 患者的统计数据 100 正常人群及肾衰患者的磷代谢 NEnglJMed2010 362 1312 24 CKD MBD时钙磷紊乱 矫枉失衡学说 高磷血症致心血管疾病的机制 NEnglJMed2010 362 1312 钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险 ASTIERM ALEM etal KidneyInt2000 58 1 396 399 美国肾病系统 USRDS 中 326464例透析患者的髋骨骨折风险分析与其他人群的发生率进行比较 髋部骨折发生率 纳入1989年1月1日至1996年12月31日期间所有新发肾衰竭并开始透析治疗的白人患者 钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险 生存时间 年 生存的患者比例 血磷处于低值血磷处于平均值血磷处于高值 n 3490 血磷每增加1mg dL死亡风险增加23 西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究 评价血磷与死亡风险之间的关系研究共纳入3490名患者 主要研究终点为全因死亡率 BryanKestenbaum etal JAmSo

      3、cNephrol16 520 528 2005 相对于肌酐清除率 高磷血症增加CKD患者死亡风险 PalmerSCetal JAMA March16 2011 Vol305No 11 1119 1127 Meta分析 14项队列研究 109670例患者其结论 高磷水平与CKD患者死亡率独立且显著相关血钙 PTH与CKD患者死亡率无明显相关 CKD患者血磷和血钙控制流程图 注 CKD患者血清校正钙的目标值为2 10 2 50mmol L 注 CKD3 5期患者血磷的目标值为0 87 1 45mmol L CKD5D期患者血磷的目标值为1 13 1 78mmol L 虚线箭头表示可选 肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 钙剂可以控制高血磷 纠正低血钙 抑制PTH水平 主要磷结合剂比较 Meta分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果 各种磷结合剂具有相似的降磷效果 SankarDAmJKidneyDis 2009Oct 54 4 619 37 文献仅截止于2009 4 所以其所指的非含钙磷结合剂未纳入碳酸镧 钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效 SankarD Navan

      4、eethan etal AmericanJournalofKidneyDiseases Vol54 No4 October 2009 pp619 637 醋酸钙vs碳酸钙 研究 降低血磷的平均差异mg dl P 0 39 美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究 共纳入40项随机对照临床研究 6406例患者 结果显示 碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效无显著差异 相比含钙的磷结合剂 非含钙的磷结合剂是否能够降低死亡风险 大型随机对照研究 DialysisClinicalOutcomesRevisited DCOR 研究 2 103例CKD5D期患者 盐酸司维拉姆组 含钙磷结合剂组 70 醋酸钙 30 碳酸钙 平均随访近20个月 共有1 068例患者完成研究两组全因死亡率 心血管疾病相关死亡率均无差异 KidneyInternational 2007 72 1130 1137 磷结合剂对生存的影响 不同磷结合剂对于生存影响 结果不完全一致 目前没有一致性研究证明哪一种磷结合剂能更好地改善CKD患者的预后 Lancet发表的荟萃分析显示非含钙磷结合剂更有优势 Analysisofthe11ra

      5、ndomisedtrials 4622patients thatreportedanoutcomeofmortalityshowedthatpatientsassignedtononcalcium basedbindershada22 reductioninall causemortalitycomparedwiththoseassignedtocalcium basedphosphatebinders riskratio0 78 95 CI0 61 0 98 Lancet2013 382 1268 77 非含钙磷结合剂VS含钙磷结合剂 Lancet2013 382 1268 77 非含钙磷结合剂VS含钙磷结合剂 Lancet2013 382 1268 77 AJKDcomment 缺乏有效临床证据的效益比较研究 有些纳入的研究存在严重偏倚 如死亡分析中的两项大型RCT 其患者比例占全部研究对象的75 纳入的大多数研究没有将死亡作为主要研究终点除一项研究外 其余均为开放性研究一些研究的失访率高 不能全面反映接受治疗患者的情况 诊治指导中钙磷水平目标值融合了KDOQI和KDIGO的意见

      6、NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2003 42 4 suppl3 S1 S201 KidneyIntSuppl 2009 113 S1 130 血钙 血磷的临床管理3D管理 饮食控制 限制磷摄入 K DOQI指南推荐CKD3 5期非透析患者 血磷超过正常范围 0 87 1 45mmol L 饮食磷控制在800 1000mg dCKD5D期患者 血磷超过目标值 1 13 1 78mmol L 建议饮食磷控制在800 1000mg d 低蛋白 低磷 饮食 随CKD3 5期的进展 减少蛋白摄入 0 8 0 6g kg d 可以减少肾脏死亡的风险 更好地控制蛋白尿 代谢性酸中毒 减少尿毒症毒素 改善血脂代谢异常 胰岛素抵抗及贫血观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白 低磷 饮食 或低蛋白联合 酮酸治疗能有效降低CKD患者的血清磷水平 患者的营养状态保持稳定 严格限磷对CKD5D患者的不利影响 HEMO研究中对1 751例HD患者析因分析 限磷饮食对改善HD患者生存率无益 严格限磷可能与患者更高的死亡率相关 ClinJAmSocNephrol6 620 6

      7、29 2011 选择磷 mg 蛋白质 g 比值低的蛋白质 AmJClinNutr2008 88 1511 8 30 075例MHD患者 随访3年的研究发现 蛋白摄入高同时血磷低的患者死亡率最低 调整透析治疗方案 KDIGO指南建议 对于CKD5D期的HD患者 推荐使用钙离子浓度为1 25 1 50mmol L的透析液 CKD5D期的腹膜透析 PD 治疗的患者 推荐使用钙离子浓度为1 25mmol L的透析液 对于CKD5D期的HD患者 可以增加透析频率和透析时间来进一步清除磷 应用低钙透析液利于控制CKD MBD 3 276例MHD患者 使用1 25mmol L透析液者较使用1 50mmol L者钙 磷达标率更高钙离子浓度为1 25 1 50mmol L的透析液可以降低透后高钙血症 允许患者服用更大剂量的活性维生素D和含钙磷结合剂 减少无动力骨病 但可能刺激PTH升高和增加透析中低血压的发生 49例PD患者 随机分为低钙 1 25mmol L 及标准钙 1 75mmol L 组 随访6个月 低钙组血管钙化风险低于标准钙组 AmJNephrol2011 33 5 427 437 Peri

      8、DialInt2009 29 s15 17 充分透析有助于清除血磷 每周3次血液透析可清除血磷约2400 2700mg有效增加血磷清除的透析方式 血液透析滤过 后稀释 增加透析器膜的面积增加透析频次延长透析时间 BloodPurif 2009 27 4 360 8 不同透析方式对血磷的清除 BloodPurif 2009 27 4 360 8 增加透析频率 延长透析时间可改善MBD 52例HD患者平行随机对照 夜间延长性HD 每周6次 每次6小时 较普通HD 每周3次 每次4小时 显著降低血磷及PTH JAMA 2007 298 11 1291 1299 每周6次短时血透可以改善血磷 NEnglJMed2010 363 2287 300 TheFHNTrial 药物治疗 KDIGO指出 对于CKD3 5期及CKD5D期的患者建议使用磷结合剂以治疗高磷血症磷结合剂的选择应考虑到CKD分期 CKD MBD其它并发症 伴随用药及药物不良反应而合理选择 含钙的磷结合剂是临床上最常用的 非含钙磷结合剂 下列情况下可以考虑非含钙磷结合剂的使用CKD5D期患者伴有高磷血症 血清钙 2 5mmol L时 CKD5D期患者伴有高磷血症 血清钙 2 5mmol L 给予足量含钙磷结合剂后 钙元素量1500mg d 血清磷仍高于目标值 CKD5D期患者伴有高磷血症 同时伴有血管钙化 和 或PTH持续降低 和 或无动力骨病 钙尔奇D在肾脏科的应用价值 CKD患者调节钙磷代谢及继发性甲旁亢防治肾病患者GIOP的防治含有碳酸钙和维生素D3 总结 钙磷代谢紊乱是CKD的重要临床特征 是CKD患者预后不佳的重要因素 应根据指南 应用个体化的原则 调节钙磷在合理的范围之内 合理补充钙和维生素D能有效纠正CKD患者钙磷代谢紊乱 从而改善疾病预后 谢谢聆听

      《CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理 (2)》由会员x****分享,可在线阅读,更多相关《CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理 (2)》请在金锄头文库上搜索。

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