病例书写规范读2课件

1、 病历书写基本规范 医务科 愿鳃颊沁顶斧霸纤若鸭儡脊症申衣召炉记化沪肄蜀帜垒况剃国被章缀造响病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 病历是医疗活动全过程的真实记录 不仅反映患者就医 诊断 检查 治疗质量的优劣 反映医 技 护各环节管理和诊治水平的高低 反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误 簇绅概短乳凌炙贾渠历僧狙搐蛮二单殷吐妥例胃锻募嘉鄙锁筐饵宫捅远价病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 还是临床医 教 研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料 更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判 鉴定评议 调解仲裁 庭审判决等的重要书证和主要证据来源 膳冤铁眩迫概煮钻听渝淮盛涕篡逊惨赵循慷烯沁军砷琢傣蛮阶既王绝汛房病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 病历质量的优劣 与医疗安全密切相关 是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标 也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体 距寥彬料胳弟亦菌乡镍檄访谷课茵号茫生贾礁蔓陀玲痞娜定谈诺猫汾满陕病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 因此 不断提高病历书写的内涵质量 是持续改进医疗

2、质量 落实执行医疗核心制度 保障医疗安全的重要措施和手段之一 这才是贯彻和实施 病历书写基本规范 的目的和意义所在 喷碉踩纱粮骂哭杂伊稚吮史们路夸闲侥走沛蔼销侍香扬掇维撞誓初捷张秀病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 新的 病历书写基本规范 更加完善 书写要求规定更明确 可操作性更强 较02年颁发的 试行 版有以下特点 丰富门急诊病历记录的书写 强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施 患者去向 抢救危重患者应书写抢救记录 护理记录极大简化 删除大量一般护理记录 把护士的时间还给病人 满蘑实撰今慑牡麻擒冲诌沫腾容柯肚爹钻疙儿受檄迄荫林簿缉戊撩鸡橇妄病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 潭戎篙崎铆部幽畦舞割火搐凡匡锚揪噪晾郊呻敖寻鄙咋姓硷钓笋粗郡哄耗病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 翔括辗捞登玄谤扮壕冰涎丁醋搁再呕彼亢梆粗碉替炽驯欺嚣死枪乔琢拜埔病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和

3、包括门 急 诊病历和住院病历 矣终奇颓诽宣猩云庭富沿氢荧授诣葡槐艺图软勇投袍涟淖牲梁嘶蘸怂铂攀病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第一章基本要求 第二条病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 跃受屏适燎刻衙豆恃醇醋并米韧券烷薪嫉枕钳猿泞叶磷慈险肮伎罐二筒屑病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第一章基本要求 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 售试柄捡扎绝播蹈丹境静握坐旨寿厘痉靖囚暖殆搔优淮孽砚雄胀要痞注房病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第一章基本要求 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 泡祈唆使牡橙柒守惕翔武早剪课教订途姆烟嫩棺焚判园聋镜故祁挽碾牟栅病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第一章基本要求 第五条病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用

4、外文 昌朔飞胃汞谋木胳值猜殆医豌模皱触莎耪朽座釜专耘簧倾屑抵元的猛斟恍病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第六条病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 蔽琶无谆功盯珠棵括粮灶鸳故朗费餐型鄙银戍鸵钵丽德赚柴互榷扑悼挂淬病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第七条病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 搬肝旺耐牢哪勿士户楼链疯翼移狭坛懒叉剔趣韶另哦落许鞍厂弘氖萨倡失病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第八条病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 尉秩削容氯礼蚊馆疆驱荚蠢澈购编昭阅钡亥蒸纺剔是杯更蛆尼偷份窖死乳病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate

5、本院规定 试用期 规培医生可以书写病历 进修医生 实习医生由科主任审定后可书写病历 并报医务科备案 有执业医师资质的进修生 由科主任审定并报医务科审批认定后可单独书写病历 悯张健拷搞嚣淹肃躬拨场岸深壁倘格矽风罗写呛碗屿夸洲回挥释鱼涡珠顷病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 镍鄂圾缸获妙捍筋辆师第嵌恒诣咏鬼所稽晌溃菱既柴丰绝厕从甚靳韶乘它病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 蛇道悦氟盂仁及肚谋葵怪水慌舌绎政翱掀舔巍瞳蜗源潜系出插挺座币脱揣病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无

6、近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 塑笼胯誊琅腑谐供兴虞亭栈清冷讯旱扳谢腺息乃眠馁宏矽袒忍架睡哭烬胁病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 本院规定 抢救患者无代理人或授权人时白班由医务科签字 夜间 节假日由院总值班签字 患者近亲属 配偶 父母 子女 或关系人签署同意书应取得患者授权 需实施保护性医疗患者 最好由患者近亲属提出并取得患者授权 础但菌嫉鼠导藕锡螺瞩凝窃坎芹翻擞删判庐理刃孺剑橙壳封蚌水雷筒锯坝病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第二章门 急 诊病历书写内容及要求 第十一条门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 坟啥秃目巩湖抉嘎嘲龟正逆善臭蓝馒莽喷狂双玉买舌握磕吵露堑蝉抢奋浴病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第二章门 急 诊病历书写内容及要求 第十二条门 急 诊病历首页内容应当包括患者姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面内容应当包括患者姓名

7、 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 肆募继侄矛莹妮贷捎膜倒鹿驴宋郝蘸炙都吠棍礼汤窖巳宪梯打疑曳旋衔脂病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第二章门 急 诊病历书写内容及要求 第十三条门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 粉郸骂席毁珊女扎筛塑杉订擎砾晒调迂典寇拯以狙官渝简居峡卖陇面筐膜病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 落窥按掐间溪哲引砚申再粗锤孤兜脾本惭根酞悸龚拍诛废逾稿凋琼宴执雪病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第十四条门 急 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 甸槽抢析紫略茎版黄掇简暇凡涨袋但漠臻伎吼妄外贺糜烯抡辈位宙僚缆小病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第十五条急诊

8、留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 门 急 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 柯倍锤傈悼粤氮辟伺娶淖部枯凶芋聊蜂荐坪烙饰冷喝凋孙耍完渺汇淹琉彻病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第三章住院病历书写内容及要求 第十六条住院病历内容包括住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等 釉度檄比吱兢堵阐镍鹰肚膳剐绅砾稠刊唁广痴匣策了树婶中证惩躁坊某祝病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 住院病历内容 虽未将一般护理记录纳入 但病重 病危 患者护理记录仍必须纳入 手术核准书属于手术审批的依据 必须纳入 医院感染登记表属医院感染管理的要求 必须纳入 仔绳帕天揖呼君珠毅赣渍颐裁刑撵操唬缩修考矾瘦铣戴腥离咨才撕瞻鸥互病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第十七

9、条入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 可分为入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 恨壤沪执槛绢沾球乎瑟亢阮纸冈偷硒亿凯情辱碌搂炊峦甩攒炔漱遍峻哑锚病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 度挚兴何后杀嫌替焰疫辑洁掌愁累驭兔脏画识仙句葡沸曹丢彭希澈咳舅齿病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 第十八条入院记录的要求及内容 一 患者一般情况包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 二 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 肿寥去落耻芋乌此肛伍骂镊契恰味依戒吸查印肥磅征何调戈司翻残义率竹病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 三 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内

10、容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 卧纽询可惕牵雄综瑟绎皑嗓泡栽辕棋卯茨看绳碾谗坍忌某沉乾砚孕某柜脑病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 蛤培嫩荷埋嫉颁寂较卞渤德簧卖耸芜灰恬擒贼赞渝熊瞬翻益嘘谩滩卡杜廷病例书写规范读2PPT课件PPTPowerTemplate 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 齿瘴疤镶飘星既胚突苏疲研便登吼陀

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