病生——-肾衰竭
78页1、第十二章肾功能不全 病案 患者男性 24岁 在一次拖拉机翻车事故中 右腿遭受严重创伤 在机车下压了5小时才得到救护 立即送往某医院 体检 血压8 6 5 3kPa 65 40mmHg 脉搏105次 分 呼吸25次 分 伤腿发冷 发绀 从腹股沟以下开始往远端肿胀 膀胱导管 导出尿液300ml 在其后的30 60min内经输液治疗 病人循环状态得到显著改善 右腿循环也有好转 虽经补液和甘露醇使血压恢复至14 6 9 3kPa 110 70mmHg 但仍无尿 入院时血清 K 5 5mmol L 输液及外周循环改善后升至8 6mmol L 急诊行右大腿中断截肢 静注胰岛素 葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后 血清 K 暂时降低 高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解 伤后72h内病人尿量总量为200ml 呈酱油色 内含肌红蛋白 在以后的22天内 病人完全无尿 持续使用腹膜透析 病程中因透析而继发腹膜炎 右下肢残余部分发生坏死 伴大量胃肠道出血 伤后第23天 平均尿量为50 100ml 24h 尿中有蛋白和颗粒 细胞管型 血小板56 109 L 血浆纤维蛋白原1 3g L 凝血时间显著延长 FD
2、P阳性 BUN17 8mmol L 50mg 血清肌酐388 9 mol L 4 4mg 血清 K 6 5mmol L pH7 18 HCO3 12mmol L PaCO23 9kPa 30mmHg 虽采取多种治疗措施 但病人一直少尿或无尿 于入院第41天死亡 目录 正常肾功能 排泄功能调节功能内分泌功能 概述 肾的生理功能排泄功能 代谢产物 药物 毒物 调节功能 水电解质 酸碱平衡 维持血压 内分泌功能 产生肾素 EPO 前列腺素 1 25 OH 2VitD3 灭活甲状旁腺素 胃泌素 正常肾功能的实现 肾功能不全的分类 功能性肾衰器质性肾衰 肾功能不全的病因学 肾小球滤过功能障碍 肾小球损害 肾小管功能障碍 肾小管坏死 肾脏内分泌功能障碍 肾间质损害 急慢性尿路梗阻 肾功能不全的基本发病环节 一 肾小球滤过功能障碍GFR 1 肾血流量 2 肾小球有效滤过压 3 肾小球滤过面积 4 肾小球滤过膜通透性改变 肾功能不全的基本发病环节 二 肾小管功能障碍1 重吸收障碍2 尿液浓缩和稀释功能障碍等渗尿 肾脏浓缩和稀释功能均损害管型尿 肾脏实质性损害3 调节酸碱平衡功能障碍泌H 泌NH4 保H
3、CO3 肾功能不全的基本发病环节 三 肾脏内分泌功能障碍1 肾素分泌 2 EPO分泌 3 前列腺素合成 4 1 羟化酶生成障碍肾性骨营养不良 肾衰竭的概念 任何原因引起的肾泌尿功能障碍 使代谢废物及毒性物质不能排出体外 导致水 电解质和酸碱平衡紊乱 并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程 称为肾衰竭 根据病程长短和发病急缓可分为急性 慢性肾衰竭和尿毒症 第一节急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低 导致机体内环境严重紊乱的病理过程 临床主要表现为少尿或无尿 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒和氮质血症等 ARF 死亡三角 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 一 病因和分类 肾前性病因 肾血流量下降特点 无肾实质损害功能性肾衰严重时引起器质性病变 肾性病因 肾小管坏死 肾实质性疾病特点 肾小管坏死多由肾缺血 肾中毒引起急性肾小管坏死引起ARF可分为少尿型和非少尿型 肾后性病因 肾以下尿路梗阻特点 早期无肾实质损害长时间梗阻可导致肾器质性损害 一 肾前性急性肾功能衰竭 Prerenalacuterenalfailure 有效循
4、环血量 肾血管收缩 肾血流灌注急剧 肾小球损伤 肾间质疾患 二 肾性急性肾功能衰竭 Intrarenalacuterenalfailure 肾小管坏死 三 肾后性急性肾功能衰竭 Postrenalacuterenalfailure 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 二 发病机制 管 球反馈 管 球反馈小管液流量变化影响肾血流量和肾小球滤过率的现象 是肾血流量和肾小球滤过率自身调节的重要机制之一 肾血流量 GFR 远曲小管致密斑的小管液的流量 致密班发出信息 使肾血流量和GFR 恢复至正常 肾血流量 GFR 致密斑的小管液流量 致密斑发出信息 肾血流量 GFR 至正常水平 致密斑主要感受小管液中的NaCI含量改变而不是小管液的流量 一般来说 肾小管液流量与NaCI含量成正比 一 肾缺血的损伤作用肾缺血 ARF的主要发病环节 肾缺血再灌注损伤 肾激肽释放酶 激肽系统 二 肾实质的损伤作用 1 能量代谢障碍2 自由基的损伤作用3 还原型谷胱甘肽GSH 内皮细胞肿胀 血流减少 急性肾衰时 内皮细胞损伤血小板聚集 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质 二 肾小管坏死与原尿返流 坏死的肾小管上皮脱
5、落阻塞管腔 三 肾小管阻塞 一 少尿期 oliguriastage 二 多尿期 diuresisstage 三 恢复期 recoverystage 三 临床经过和表现 三 临床经过和表现 少尿期多尿期恢复期 两种急性肾衰少尿期尿液变化比较 少尿期 氮质血症 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它 少尿期 水钠潴留 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它 少尿期 高血钾症 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它 少尿期 代谢性酸中毒 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它 少尿期 内分泌异常 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它高镁血症 高磷血症 低钙血症 多尿期 少尿期多尿期恢复期 低比重尿 尿量 400 5000ml d 脱水 低钠 低钾 恢复期 少尿期多尿期恢复期 非少尿型急性肾衰 不表现出少尿或无尿 400 600ml d 病理损害轻 可有尿浓缩障碍 可检出细胞和管型 存在有氮质血症 少尿型和非少尿型ARF可相互转化 一 治疗原发
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